Honorare
Darf ein Regress sofort fällig werden?
Ärzte in verschiedenen KV-Regionen erleben immer wieder, dass Regresse sofort einbehalten werden. Das ist teilweise nicht rechtens, klärt ein Medizinrechtler auf. Ärzte können sich dagegen wehren.
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In mancher KV ergehen Prüfbescheide gleichzeitig mit dem Honorarbescheid - mit dem Ergebnis, dass die Kürzungssumme direkt verrechnet wird.
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NEU-ISENBURG. In verschiedenen KVen werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen betreffend das Honorar für Quartale durchgeführt, über die ein Honorarabrechnungsbescheid noch gar nicht ergangen ist.
Ärzte werden hier grundsätzlich vor Erlass des Honorarabrechnungsbescheides von den Prüfungsstellen aufgefordert, ihre Überschreitungen, beispielsweise bei einzelnen Ziffern, zu rechtfertigen.
Und dies, obwohl ihnen die gesamte Häufigkeitsstatistik von diesem Quartal mangels Honorarabrechnungsbescheid noch nicht vorliegt.
Im Rahmen der Prüfmitteilung werden lediglich die Überschreitungen und die abgerechnete Häufigkeit der streitgegenständlichen Ziffern zahlenmäßig benannt. Eine Gesamtübersicht fehlt. Hier stellen sich Ärzte zu Recht die Frage, wie sie ohne Kenntnis der Honorarabrechnung die Überschreitungen rechtfertigen sollen.
Manche Prüfungsstelle nimmt Rechtsverletzung in Kauf
Ärger mit Regressen?: Schreiben Sie uns!
Haben Sie auch schon einmal einen Prüfbescheid für ein Quartal erhalten, für das noch gar kein Honorarabrechnungsbescheid vorlag? Oder befinden Sie sich sogar noch in einem ähnlichen Regressverfahren?
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Doch es kann Ärzte noch schlimmer treffen. Mancherorts erlangen betroffene Ärzte sogar erst mit dem Prüfbescheid Kenntnis davon, dass gegen sie eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt wird.
Diese Vorgehensweise stellt zwar einen Verstoß gegen das grundrechtlich garantierte Recht auf rechtliches Gehör dar. Manche Prüfungsstelle nimmt diese "Verletzung" aber billigend in Kauf, da nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung die Anhörung des Arztes noch im Widerspruchsverfahren nachgeholt ("geheilt") werden kann. Man verletzt damit vorsätzlich bestehendes Verfahrensrecht.
Aber das ist noch nicht einmal das Hauptproblem: Noch vor Erlass des Honorarbescheides oder wie in letzterem Fall gleichzeitig mit dem Honorarbescheid ergeht dann ein Prüfbescheid über dasselbe Quartal, wobei die festgesetzte Kürzungssumme unmittelbar mit dem Honorarabrechnungsbescheid verrechnet wird.
Dies mag auf dem ersten Blick unter Berücksichtigung des Paragrafen 106 Abs. 5 Satz 4 SGB V rechtswidrig erscheinen. Danach hat die Anrufung des Beschwerdeausschusses bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aufschiebende Wirkung.
Daraus folgt grundsätzlich, dass die Honorarkürzung nicht bereits nach Erlass des Prüfbescheides vollzogen werden darf.
Doch keine aufschiebende Wirkung?
"Leider" muss man jedoch bei der aufschiebenden Wirkung von Widersprüchen gegen Prüfbescheide unterscheiden, ob diese quartalsversetzt oder quartalsgleich sind.
Widersprüche gegen Prüfbescheide im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Durchschnittswerten, Richtgrößenregressen, Feststellung sonstigen Schadens entfalten gemäß Paragraf 106 Abs. 5 Satz 4 SGB V grundsätzlich eine aufschiebende Wirkung, was bedeutet, dass ein Regress nach Erlass des Prüfbescheides noch nicht vollzogen werden darf.
Wird die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten dagegen quartalsgleich geprüft, hat der Widerspruch gemäß Paragraf 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V keine aufschiebende Wirkung.
Hintergrund ist der, dass die auf der Wirtschaftlichkeitsprüfung beruhende Kürzung direkt ein Teil der Honorarfestsetzung wird und Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung nach dem Willen des Gesetzgebers keine aufschiebende Wirkung haben.
Von daher ist es leider rechtens, dass bei quartalsgleichen Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Kürzungssumme unmittelbar mit dem (kurze Zeit später oder gleichzeitig erlassenen) Honorarbescheid verrechnet wird. Diese Vorgehensweise der KVen ist ein neuer Weg, Gelder aus einem vermeintlichen unwirtschaftlichen Verhalten des Arztes unmittelbar, also noch vor Durchführung eines Widerspruchsverfahrens, einzuziehen.
Unzulässig ist es insoweit aber in jedem Fall, dem Arzt kein rechtliches Gehör zu gewähren. Dies ist eine vorsätzliche Verletzung des Verfahrensrechts, die zumindest der zuständigen Aufsichtsbehörde gemeldet werden sollte. Damit die Behörde aufsichtsrechtlich einschreiten kann.
Betroffenen Ärzten ist zusätzlich zu raten, Widerspruch gegen die Prüfbescheide schnellst möglichst zu erheben und die vorgeworfenen Überschreitungen auch kurzfristig zu rechtfertigen.
Denn nur ein von der Arztseite beschleunigtes Verfahren kann dazu führen, dass die zum Teil zu Unrecht einbehaltenen Gelder zügig wieder ausgekehrt werden.
Rainer Kuhlen ist Fachanwalt für Medizinrecht aus Vellmar.
