Das große Schlingern hat begonnen

Manchmal erzählt der unparteiische Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschuss, Josef Hecken, die Geschichte, wie er als Gesundheitsminister des Saarlandes daran scheiterte, die Geburtsabteilung des Klinikums Merzig zu schließen.

Obwohl im nahen Saarlouis eine besser ausgestattete Abteilung eingerichtet worden war, wollten die Merziger auf ihre Geburtsstation partout nicht verzichten, berichtet Hecken bei diesen Gelegenheiten.

Die Bewohner des 30.000-Seelen-Städtchens an der Saar sollen ein selbst für einen Gesundheitsminister nicht aus dem Feld zu schlagendes Argument vorgebracht haben: Ohne Kreisssaal vor Ort gäbe es ja schließlich keine gebürtigen Merziger mehr. Die Geburtsstation gibt es noch heute, auch wenn inzwischen wesentliche Teile der Versorgung von Saarlouis aus beigesteuert werden müssen.

Wenn am heutigen Montag die Mitglieder der Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Vorbereitung der Krankenhausreform 2015 erstmals zu einer Arbeitssitzung zusammenkommen, werden sie vor einer Vielzahl von "Merzigs" stehen.

Sich deutlich abzeichnende Konfliktlinien sind die Investitionskostenfinanzierung und die stärker akzentuierte Qualitätsorientierung der Krankenhausversorgung. Beide Punkte sind zwei Seiten der gleichen Medaille und lassen sich nicht getrennt voneinander denken.

Krasses Missverhältnis bei der Finanzierung

Im Koalitionsvertrag haben Union und SPD vereinbart, die Länder "bei der Weiterentwicklung der Krankenhausplanung von einer standortbasierten hin zu einer erreichbarkeitsorientierten Versorgungsplanung zu unterstützen".

Das zielt mitten hinein in föderale Befindlichkeiten. Dem Bund geht es darum, Betten abzubauen, Abteilungen zu schließen und eventuell auch ein paar der rund 2000 Krankenhäuser in Deutschland komplett dicht zu machen. Für die Pflege der Krankenhauslandschaft sind aber die Länder zuständig - und: Sie wollen das auch bleiben.

Der Knackpunkt der Bund-Länder-Gespräche werden Mitspracherechte des Bundes bei der Krankenhausplanung sein. Eigentlich gilt: Wer bezahlt, will auch bestellen dürfen. Aus Äußerungen von Bundespolitikern klingt allerdings nicht viel Zuversicht.

Er habe seinen Optimismus, bei der Finanzierung zu einer gemeinsamen Lösung mit den Ländern zu kommen, aufgegeben, sagte der gesundheitspolitische Sprecher der Unionsfraktion, Jens Spahn, in der Vorwoche.

Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) hat sich schon vor Wochen Spielraum für die anstehenden Verhandlungen genommen. Die Planungshoheit der Länder stehe nicht in Frage, sagte Gröhe bei der Vorstellung der Bund-Länder-Arbeitsgruppe im April.

Bundespolitiker, Kassenvertreter und Gesundheitsökonomen weisen seit geraumer Zeit auf ein Missverhältnis im Verhältnis von Bund und Ländern bei der Krankenhausfinanzierung hin. Fast 67 Milliarden Euro werden die vom Bund kontrollierten gesetzlichen Krankenkassen in diesem Jahr für die Betriebskosten der stationären Versorgung in Deutschland ausgeben müssen.

Drei Milliarden Euro Finanzierungslücke pro Jahr

Darin, so wird vor allem von den Kassen unterstellt, könnten einige Milliarden Euro stecken, die sich Kliniken über Mengenausweitungen aus dem Fallpauschalensystem abgreifen, um die ausbleibende Investionskostenfinanzierung durch die Länder zu kompensieren.

Die für die Investitionen zuständigen Länder werden für Krankenhausbauten und die Anschaffungen medizinischer Großgeräte 2014 zusammen voraussichtlich weniger als drei Milliarden Euro aufwenden. Das sind nach Ansicht von Krankenhausvertretern mindestens drei Milliarden Euro im Jahr zuwenig.

Ökonomen des Rheinisch Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung gehen davon aus, dass sich der Investitionsstau in den Kliniken bereits auf mehr als 15 Milliarden Euro beläuft. In Zeiten der greifenden Schuldenbremse werden die Länder diese Last kaum mehr ausgleichen wollen und können.

Um ihre Aufgabe sind die Mitglieder der Arbeitsgruppe also nicht zu beneiden. Denn: Irgendwie ist Merzig immer und überall. Politiker, die Krankenhäuser schließen, müssen mit emotional aufgeladenen Reaktionen aus der Bürger- sprich Wählerschaft rechnen. Bürgermeistern und Landräten fallen stets viele Gründe ein, warum ausgerechnet ihr Krankenhaus vor Ort für die Versorgung unverzichtbar sei.

Hecken fordert Nimbus der "Richtigkeitsvermutung"

Geld vom Bund für Investitionen in die Krankenhäuser würden viele Landespolitiker deshalb gerne nehmen, zum Beispiel in Form von Investitionszuschlägen auf die Fallpauschalen. Oder über einen Konversionsfonds, mit dem sich als überschüssig erkannte Krankenhauskapazitäten zumindest in kombinierte Pflege- und Rehaeinrichtungen umwandeln ließen.

Das führt zu einem weiteren, sich allmählich auftuenden Reibungspunkt, einem zwischen Bund und Ländern auf der einen und dem Gemeinsamen Bundesausschuss auf der anderen Seite. Minister Gröhe hat den Ländern eine Beteiligung am Aufbau des neuen Qualitätsinstituts zugesagt.

Auf den Messungen dieses Instituts zur Mengenentwicklung, zur Diagnose- und Ergebnisqualität sollen jedoch irgendwann einmal Entscheidungen zur Krankenhausplanung und zur Konversion aufsetzen können.

Der GBA-Vorsitzende hat deshalb kritisch angemerkt, dass die Beteiligung von Ländervertretern das neue Institut von Beginn an der Vermutung aussetze, nach politischer Opportunität zu handeln. Ein Qualitätsinstitut wie das geplante brauche jedoch den Nimbus der "Richtigkeitsvermutung", um politische Entscheidungen stützen zu können, so Hecken.

Die Krankenhausreform als Megathema der Koalition ist bereits ins Schlingern geraten, bevor offiziell darüber verhandelt wird. Man darf gespannt sein, ob und wie die Verhandler die Richtung für einen tragbaren Kompromiss finden werden.