"Cannabinoide sind nicht harmlos"

Ärzte Zeitung: Herr Dr. Müller-Schwefe, Sie wollen beim Schmerz- und Palliativtag 2017 das Spannungsfeld von Theorie und Praxis ausleuchten. Haben sich Theorie und Praxis denn inzwischen einander angenähert?

Dr. Gerhard Müller-Schwefe: Uns geht es um Theorie und Praxis der Versorgung. Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin versucht, passende Versorgungskonzepte für Schmerzpatienten zu entwickeln. Aus unserer Sicht braucht es dafür Ärzte mit einer Querschnittsausbildung, also Kolleginnen und Kollegen, die mit psychischen, funktionellen, orthopädischen, neurologischen und anästhesiologischen Aspekten einer Schmerzerkrankung umgehen können.

Wir sind deshalb nach wie vor der Auffassung, dass wir einen Facharzt für Schmerzmedizin brauchen. Leider treffen wir da auf den Widerstand vieler Fachgesellschaften. Wenn ein solcher Facharzt nicht umsetzbar ist, müssen wir eben andere Wege gehen.

Welche sind das?

Wir brauchen eine intensive Zusammenarbeit mit den Primärärzten. Es geht uns darum, partnerschaftlich zu vereinbaren, welche Aufgaben in der Schmerzdiagnostik und –therapie etwa der Hausarzt übernehmen kann und wie wir sicherstellen können, dass eine notwendige Übergabe an einen Spezialisten problemlos vollzogen werden kann.

Wir wollen Betreuungspfade für diese Patienten etablieren. Aus diesem Grund haben wir einen ganzen Kongresstag zusammen mit dem Deutschen Hausärzteverband gestaltet. Drei Kernthemen werden wir aus hausärztlicher und aus schmerzmedizinischer Sicht behandeln: Rückenschmerzen, Kopfschmerzen und neuropathische Schmerzen.

Wie könnte ein Versorgungspfad etwa bei Rückenschmerzen aussehen?

Was wir häufig beobachten, ist eine sich über Wochen und Monate hinziehende Diagnostik. Dabei geht viel Zeit verloren, um den Patienten im sozialen wie im Arbeitsleben zu halten oder dort wieder zu integrieren. Von Patienten, die drei Monate lang arbeitsunfähig sind, gehen nach zwei Jahren nur noch 30 Prozent arbeiten.

Das können wir nur ändern, wenn wir die Versorgungspfade verkürzen, ohne lange Wartefristen auf Facharzttermine. Wir wollen daher absprechen, wer wann welche Aufgaben in welcher Zeit wahrnimmt.

Eine bessere Kooperation soll also helfen, Schmerzchronifizierungen zu verhindern?

Patienten mit chronischen Schmerzen sind nicht die klassische Klientel des Hausarztes. Sie sprengen das Zeitbudget, sie sprengen das Arzneimittelbudget und diese Patienten zu managen, erfordert besondere Kenntnisse und Organisationsstrukturen. Die Vernetzung von schmerztherapeutischen und Allgemeinarztpraxen würde in gewisser Weise eine Lastenverteilung bewirken. Ingrid Dänschel vom Sächsischen Hausärzteverband wird daher über Schnittstellen der hausärztlichen und schmerzmedizinischen Betreuung referieren und auch über eigene Erfahrungen berichten.

Ich betone, dass Hausärzte nicht einfach Zuweiser sein sollen: Mit entsprechendem Hintergrundwissen können wir gemeinsam spezifische Schmerztherapien umsetzen.

Der Gesetzgeber hat gerade den Umgang mit Cannabis zu medizinischen Zwecken geregelt. Wie bewerten Sie diese Entwicklung?

Gut ist, dass diese Substanzgruppe endlich entmystifiziert wird. Die Regelung zielt auf schwer schmerzkranke Patienten, deren Lebensqualität mit anderen Maßnahmen nicht verbessert werden kann. Cannabinoide können wirksame Substanzen in der Schmerzmedizin sein. Allerdings ist das Gesetz noch recht unpräzise. Es bleibt weitgehend unklar, wie wir konkret die Verordnung von Cannabinoiden umsetzen können. Welche Darreichungsformen in welcher Dosierung und für wie lange dürfen wir nun verordnen? Wir werden erleben, dass verschiedene Cannabis-Produkte mit unterschiedlichen Zusammensetzungen auf den Markt kommen werden. Herauszubekommen, wie viel von welchem Wirkstoff enthalten ist und welche Dosis der einzelne Patient benötigt, das wird nicht einfach sein.

Wie viel Erfahrung gibt es denn mit Cannabinoiden in der Schmerzmedizin?

Eine australische Studie hat gezeigt, dass bei Tumorpatienten, bei denen mit Opiaten keine ausreichende Analgesie erzielt werden konnte, durch Zugabe von Cannabis eine Schmerzlinderung erreicht worden ist. Mehr wissenschaftliche Daten zum Thema Schmerz gibt es nicht. Da ist die jetzige Regelung angesichts der strengen Arzneimittelsicherheitsvorschriften in Deutschland schon verblüffend.

Verfügbar ist bislang lediglich ein Fertigarzneimittel mit Tetrahydrocannabinol/Cannabidiol, aber nur mit einer Zulassung für Spastik aufgrund von Multipler Sklerose. Wir befinden uns also nun in einer Situation, in der wir Cannabinoide verordnen dürfen, ohne dass eine ausreichende Datenlage vorliegen würde, es handelt sich um Off-label-Use. Wir benötigen Studien, in denen die Sicherheit, Wirksamkeit und Langzeitverträglichkeit von Cannabinoiden bei Schmerzpatienten untersucht wird. Auf dieser Grundlage könnten entsprechende Präparate zugelassen werden.

Nun nutzen aber doch Schmerz- therapeuten bereits seit Jahren Cannabinoide...

... wenngleich mit großen Schwierigkeiten und bei unklarer Kostenerstattungssituation. Das wird nun besser werden: Bei den Patienten, wo wir eine klare Indikation sehen, werden wir Tetrahydrocannabinol (THC) und in Zukunft sicher auch Darreichungsformen aus Cannabisblüten zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnen können. Zu beachten ist allerdings: Die nicht ganz billige Behandlung schlägt voll im Arzneimittelbudget des verordnenden Arztes durch.

Sind Sie denn einverstanden mit den Bedingungen für die Verordnung von Cannabinoiden? Demnach müssen die Patienten austherapiert sein, die Erstverordnung muss durch die Krankenkasse genehmigt werden, anonymisierte Daten müssen an das BfArM übermittelt werden...

Eine Begleitforschung ist sicher sinnvoll. Was ein "austherapierter" Patient ist, kann man naturgemäß verschieden sehen. Ich fürchte, hier wird es zu Auseinandersetzungen mit den Kassen und dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen kommen.

Wenn die Gutachter des Medizinischen Dienstes auf keine Daten zurückgreifen können, die eine Verordnung von Cannabinoiden bei chronischen Schmerzzuständen sinnvoll erscheinen lassen, ist dann nicht absehbar, dass ablehnende Bescheide versandt werden?

Das könnte durchaus sein. Andererseits hat der Gesetzgeber klar gemacht, dass die Verordnung von Cannabinoiden erleichtert werden soll. Insofern müssen die Kassen schon gravierende Gründe anführen, die Verordnung abzulehnen.

Den Patienten muss aber ebenso klar sein, dass, wie ich es gerade erlebe, sie nicht einfach in den Praxen vorbeikommen können, um sich mal eben Cannabis auf Rezept verordnen zu lassen. Vergessen wir nicht: Cannabinoide sind nicht harmlos. Ich habe gerade bei einem schwerst Schmerzkranken einen Therapieversuch mit THC unternommen – die Schmerzen wurden nicht besser, aber nachts erlebte er psychotische Träume. Solche Schübe sind eine bekannte unerwünschte Wirkung von Cannabinoiden. Wir müssen die Indikation also sorgfältig stellen.

Wird medizinisches Cannabis mehr sein als eine Nischenoption in der Schmerztherapie?

Wenn ich die Häufigkeit der Cannabinoid-Verordnungen in unserem Schmerzzentrum hochrechne, dann könnten das deutschlandweit schon 30.000 bis 40.000 Patienten jährlich sein. Nur werden diese Patienten nicht alle in den Genuss einer spezialisierten schmerztherapeutischen Versorgung kommen. Und ein Hausarzt wird unter dem Budgetaspekt kaum sagen: Jetzt probieren wir mal, ob Cannabis hilft.

Mit dem ehemaligen Vize-Kanzler Franz Müntefering haben Sie einen prominenten Redner zum Schmerz- und Palliativtag einladen können, der zum Thema "Schmerz in der alternden Gesellschaft" reden wird. Wie kam es dazu?

Herr Müntefering hat sich bereits öfter sehr profund dazu geäußert, wie wir mit alten Menschen umgehen, wie soziale Netzwerke und Versorgungsmöglichkeiten gestaltet werden müssen und wie im Moment die Rahmenbedingungen für Menschen mit Tumorerkrankungen in ihrer letzten Lebensphase aussehen. Er verfügt über ein großes Wissen über unser Sozialsystem und zu Befindlichkeiten in unserer Gesellschaft, die einem dramatischen demografischen Wandel unterliegt. Schmerzen werden ein zunehmend häufiges Problem sein. Wir haben Herrn Müntefering gebeten etwas dazu zu sagen, wie wir seiner Meinung nach damit umgehen sollten.

Gibt es denn Neuigkeiten in Bezug auf die Schmerztherapie, über die beim Kongress zu berichten sein wird?

Ja, und zwar zur Behandlung bei chronischen Rückenschmerzen nach Bandscheibenvorfällen. Dr. Hanne Albert aus Odense in Dänemark und ihre Kollegen haben herausgefunden, dass dabei chronische bakterielle Entzündungen mit subklinischer Symptomatik eine Rolle spielen können. Die Therapie von Rückenschmerzen wird damit eine antibiotische.

Das klingt verrückt, aber die dänischen Kollegen haben in bei Rückenschmerzpatienten entnommenen Bandscheiben überwiegend anaerobe Keime gefunden. Tatsache ist, dass es bei chronischen Bandscheibenschäden zu einer Vaskularisierung kommt. Über diese Gefäße wandern offenbar die Keime in die Bandscheibe ein. Tatsächlich war eine mehrmonatige Antibiotikatherapie mit Amoxycillin bei diesen Rückenschmerzpatienten im Vergleich zu Placebo erfolgreich.

Welche weiteren Höhepunkte wird es geben?

Für die Fibromyalgie hat die DGS eine neue Praxisleitlinie herausgebracht, die bereits auf unserer Homepage verfügbar ist, ebenso eine Praxisleitlinie für Patienten, die unter der Schmerztherapie einen iatrogenen Fehlgebrauch von Opioiden entwickeln. Diese werden wir vorstellen.

In mehreren Symposien werden wir uns mit der Kommunikation mit Schmerzpatienten beschäftigen. Dass Kommunikation auch ein Interaktionsproblem ist, wird uns Manfred Müller, Sicherheitsbeauftragter der Lufthansa, erklären. Es gibt interessante Konzepte aus der Luftfahrt, um Fehler und Fehlerketten zu verhindern, die auch im medizinischen Alltag hilfreich sein könnten.