Kommentar – Herzkatheter bei stabiler KHK
Eine kleine Studie mit großer Sprengkraft
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Es ist nur eine kleine Studie, von der aber enorme Erschütterungen ausgehen könnten. Denn die Ergebnisse der ORBITA benannten Studie nähren den ungeheuerlichen Verdacht, dass mit Herzkatheter und Stent bei Patienten mit stabiler KHK und Angina-pectoris-Beschwerden am Ende therapeutisch nicht viel mehr erreichbar ist als mit einer Placebo-Behandlung.
Die rasche Revaskularisation durch perkutane Koronarintervention (PCI)ist bei Risikopatienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) die Methode der Wahl, um nicht nur Symptome zu bekämpfen, sondern auch Herzinfarkte und Todesfälle zu verhindern. Dies wird durch die Ergebnisse der ORBITA-Studie selbstredend nicht tangiert.
Lange Zeit herrschte die Meinung vor, dass sich mit dieser Methode auch bei Patienten mit stabiler KHK, die unter zumeist belastungsabhängigem Brustschmerz leiden, ein solcher prognostischer Nutzen erzielen ließe. Nicht wenige glauben das heute noch.
Die Datenlage sieht anders aus. Nicht zuletzt die berühmte und vor zehn Jahren heiß diskutierte COURAGE-Studie hat klargestellt, dass der Zusatznutzen der PCI im Vergleich zu einer optimalen medikamentösen Therapie nur in einer symptomatischen antianginösen Wirkung besteht.
Was bisher nie geschehen ist, ist die Überprüfung der symptomatischen Wirksamkeit der PCI im Vergleich zu einer Schein-Intervention. Erst eine Gruppe britischer Kardiologen hat diesen Vergleich noch nachgeholt. Sie fühlten sich dazu unter anderem durch Studienergebnisse veranlasst, wonach Placeboeffekte von invasiven Therapieverfahren größer sind als die von Tabletten. Beispiele gibt es genug.
Nach den jetzt vorgelegten ORBITA-Ergebnissen scheint ein Placeboeffekt auch bei der PCI-Behandlung von Patienten mit stabiler KHK im Spiel zu sein. Ein brisantes Ergebnis. Kardiologen werden sich ihm stellen müssen. Wie schon im Fall von COURAGE wird auch ORBITA von der einen Seite vehement verteidigt und von der anderen Seite heftig kritisiert werden. Kritiker werden sich auf die Limitierungen der Studie stürzen, um ihre Bedeutung herunterzuspielen. Klar ist, dass ihre Ergebnisse repräsentativ nur für Patienten mit relativ unkomplizierter koronarer 1-Gefäßerkrankung bei guter linksventrikulärer Funktion sind und keine Extrapolation auf andere KHK-Patienten erlauben. Ein weiterer Kritikpunkt wird sein, dass nach der sehr intensiven und für die Praxis untypischen Optimierung der medikamentösen Therapie in der Vorphase der PCI viele Patienten bezüglich Symptomatik und Belastungsfähigkeit so gut dastanden, dass sich weitere Verbesserungen nur schwer hätten nachweisen lassen.
Was hier kritisch gegen die Studie vorgebracht wird, sollte vielleicht besser in eine Kritik an der derzeitigen Behandlungspraxis umgemünzt werden. Denn bei vielen Patienten, die im Praxisalltag zur PCI kommen, kann – anders als in ORBITA - von einer optimalen medikamentösen Therapie gemäß den Leitlinien nicht die Rede sein. Wenn die Studie dazu führen würde, dass sich hier etwas zum Besseren ändert, wäre schon etwas gewonnen.
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