So helfen Ärzte beim Rauchstopp effektiv

Ärzte Zeitung: Herr Dr. Rupp, ein Großteil der Raucher möchte aufhören oder zumindest weniger rauchen, schafft es aber nicht aus eigener Kraft. Wie unterstützen Sie diese Raucher?

Dr. Alexander Rupp: Verhaltenstherapeutisch und bei Vorliegen einer Abhängigkeit auch medikamentös. Es gibt Raucher, bei denen die Entzugssymptome so stark sind, dass sie einen Rauchausstieg niemals schaffen, wenn man ihnen diese Entzugssymptome nicht wegtherapiert und sie beim Aufhören unterstützt.

Wie erkennen Sie diese Raucher?

Rupp: Als Messinstrument eignet sich der Fagerström-Test. Der besteht aus sechs Fragen, insgesamt können zehn Punkte erreicht werden. Abgefragt wird zum Beispiel, wie bald nach dem Aufstehen die erste Zigarette geraucht wird oder wie viele Zigaretten pro Tag konsumiert werden.

Hat ein Patient dort mehr als sechs Punkte, kann ich von einer starken oder sehr starken Abhängigkeit ausgehen und sollte ihn zumindest intensiv über die Möglichkeit der medikamentösen Unterstützung beraten.

Denn bei diesen Rauchern ist allein von der Stärke der Abhängigkeit zu erwarten, dass es starke Entzugssymptome geben wird, die das Aufhören erschweren oder unmöglich machen werden. Das kann ich auch einfach abfragen, denn die meisten Raucher haben ja schon einmal einen Aufhörversuch unternommen. Einfach mal fragen: "Wie ging es Ihnen denn dabei?"

Und wie geht es den Aufhörwilligen dabei?

Rupp: Die ersten ein, zwei Tage schaffen meine rauchenden Patienten eigentlich immer. Hart wird es erst ab dem dritten Tag. Denn dann bricht der Entzug durch und es kommt ein starkes, fast unwiderstehliches Rauchverlangen, es folgen Nervosität, innere Unruhe, Gereiztheit.

Es kommt bei vielen Rauchern vor, dass es nicht einmal ihre eigene Entscheidung ist, wieder mit dem Rauchen anzufangen, sondern dass der Partner sagt: "Schatz, Du bist so unausstehlich, bitte kauf Dir wieder Zigaretten!"

Wenn mir ein Raucher berichtet: "Drei Tage und dann habe ich wieder angefangen", dann ist das ein klassischer Kandidat, der beim nächsten Aufhörversuch besser beraten ist, wenn er medikamentös unterstützt wird.

Wie gehen Sie dann vor, wenn medikamentöse Unterstützung benötigt wird?

Rupp: Es gibt prinzipiell drei Medikamente für aufhörwillige Raucher. Erstens Nikotinersatz in verschiedenen Verabreichungsformen, zweitens Vareniclin, eine Aufhörtablette, und drittens Bupropion aus der Reihe der Antidepressiva.

Vareniclin und Bupropion werden in den deutschen Leitlinien als Zweitlinientherapie gehandelt, Erstlinientherapie ist Nikotinersatz. Dort unterscheidet man zwischen transdermalen und oralen Substitutionsformen.

Ersteres sind die bekannten Nikotinpflaster. Diese geben kontinuierlich Nikotin ab, brauchen aber in den ersten zwei bis drei Stunden ein bisschen Zeit, bis sie ihre volle Wirkung entfalten. Und da liegt die Schwäche des Pflasters: Wenn jemand morgens ein starkes Rauchverlangen hat und sich dann das Pflaster aufklebt, hat er erst mal zwei, drei Stunden das Verlangen, zu rauchen.

Da kommt das Nikotin also zu spät?

Rupp: Ja, das müsste er über die orale Zusatzmedikation abfangen. Nikotinpflaster gibt es mit einer Abgabedauer von 16 und 24 Stunden. Da nur sehr wenige Raucher nachts rauchen müssen, empfehle ich prinzipiell ein 16-Stunden-Pflaster. Das wird vor dem Zubettgehen entfernt, da Nikotin die Schlafqualität negativ beeinträchtigen kann.

Wichtig: Morgens ein neues Pflaster an einer anderen Körperstelle verwenden. Das Pflaster vom Vortag gibt kein Nikotin mehr ab und der Wechsel vermeidet Hautirritationen – und zusätzlich dann oralen Nikotinersatz.

Den gibt es in den Formen Kaugummis, Lutschtabletten oder Mundspray. Diese Anwendungsformen sind sogenannte "Reliever", können also akutes Rauchverlangen durchbrechen. Allen oralen Nikotinpräparaten ist ein Pfeffergeschmack gleich, der dazu dient, Kinder vor Vergiftung zu schützen.

Damit ist der erste Hunger nach Nikotin erst einmal gestillt und im Kopf herrscht Ruhe, damit sich der Aufhörwillige auf seine Verhaltensänderung konzentrieren kann. Das ist der wichtigste Teil der Rauchentwöhnung, denn ein Medikament alleine macht aus einem Raucher keinen Nichtraucher.

Der erste Nikotin-Hunger ist also gestillt und der Aufhörwillige bemüht sich, von Zigaretten dauerhaft fern zu bleiben. Wie geht es mit der Medikation weiter?

Rupp: Generell wird der Nikotinersatz eher zu wenig und eher zu kurz verwendet. In den ersten ein bis zwei Wochen erreichen die Entzugssymptome ihr Maximum an Ausprägung, ab dann wird es besser. Die Therapie sollte mindestens sechs Wochen als absolute Untergrenze, besser acht bis zwölf Wochen erfolgen.

Rückfälle passieren vor allem durch Anwendungsfehler in Form von zu wenig Nikotinersatz oder eine zu kurze Anwendung. Es kommt auch vor, dass der Ersatz nicht schmeckt. In diesem Fall ist dem Raucher mit einer Tablette mit einer festen Dosierung morgens und abends besser geholfen.

Das wäre das zweite Medikament, das Sie erwähnten, Vareniclin. Wie sind ihre Erfahrungen damit?

Rupp: In meiner Praxis verwende ich bei 60 Prozent der Raucher Nikotinersatz, bei 40 Prozent Vareniclin. Die Unterstützung mit Vareniclin ist definitiv erfolgreicher als mit Nikotinersatz, nicht nur was die Studiendaten oder die Meta-Analysen angeht, sondern auch in der Realität.

Vareniclin ist das potenteste Entwöhnungsmedikament. Das liegt einfach an der festen Dosierung, vielen fällt es auch leichter, zwei mal täglich an die Tablette zu denken als zwischendurch noch mal ein Nikotinkaugummi zu nehmen.

Wie kommt es denn dann, dass Sie trotzdem häufiger Nikotinersatz verordnen als Vareniclin?

Rupp: Es liegt den Patienten einfach näher. Sie kennen die Substanz bereits, weil sie ja seit Jahren Nikotin inhaliert haben. Vareniclin ist dann die zweite Option, sollte der Ersatz nicht wirken.

Vareniclin wird in der ersten Woche einschleichend gegeben, in der zweiten Woche sollte dann der Rauchstopp erfolgen. Die Therapie sollte acht bis zwölf Wochen dauern, es gibt sogar Untersuchungen, die belegen, dass man die Erfolgsquote bei stark Abhängigen erhöhen kann, indem man es sechs Monate gibt.

Fehlt noch die erwähnte Nummer drei, Bupropion...

Rupp: Bupropion hat aus meiner Sicht viele Kontraindikationen, Wechselwirkungen mit vielen Medikamenten und Nebenwirkungen, sodass ich es aus internistischer Sicht wenig attraktiv finde.

Noch eine Frage zum sogenannten "Lifestyle-Paragrafen" §34 SGB V, dem zufolge ja Rauchentwöhnungsmittel genauso von der Erstattung ausgenommen sind wie Potenz- und Abnehmmittel. Wie sehen Sie das?

Rupp: Der Paragraf bezieht sich auf Medikamente, die überwiegend einer Erhöhung der Lebensqualität dienen sollen. Der Gesetzgeber blendet dabei allerdings aus, dass Tabakabhängigkeit eine Suchterkrankung darstellt. Den meisten Rauchern fällt es schwer, aufzuhören, obwohl sie es ja wollen.

Nicht zu vergessen: Rauchen ist der wichtigste Risikofaktor für Morbidität und Mortalität. Wenn ich rauche, habe ich ein 50-prozentiges Risiko, vor dem 70. Lebensjahr zu sterben, und ein 50-prozentiges Risiko, an einer rauchbedingten Erkrankung zu sterben.

Das ist also Russisch Roulette mit drei Kugeln in der Trommel. Und trotzdem stehen die Tabakentwöhnungsmedikamente im "Lifestyle-Paragrafen". Das heißt, Rauchen wird zu einer reinen Lebensstil-Frage verniedlicht, ohne das Wesen der Suchterkrankung anzuerkennen.