Vom kranken Herz-Gesetz – oder wie mit Studien Politik gemacht wird

Lobbyismus sei etwas Gutes, sagt man. Weil Politiker gar nicht alles verstehen können, wozu sie Gesetze machen sollen. Nur was ist, wenn Abgeordnete dann 59 Fußnoten verstehen müssen? So ist es in einer jüngsten Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) zum sogenannten „Gesundes-Herz-Gesetz“ geschehen. Die geneigte Leserschaft, auch im Parlament, reibt sich verwundert die Augen und fragt sich: Wer soll all das verstehen? Keine Sorge! Dafür gibt’s ja uns, liebe Parlamentarier. Wir helfen durchs Studiendickicht.

Spoiler: Wir waren selbst erschrocken, wie mit selektiven Quellenangaben versucht werden kann, Behauptungen mit angeblicher Evidenz zu unterfüttern, die gar keine ist oder im krassesten Fall die Behauptung sogar widerlegt. Oder anders gesagt: Man muss nur lang genug bei Pubmed suchen, um vermeintliche Belege dafür zu finden, dass die Erde eine Scheibe ist. Oder noch einfacher: Man fügt einfach willkürlich Fußnoten an (Public Underst Sci 2023; 32(7): 835–844). (Dauer: 53:25 Minuten)

Zusammenfassung

(Erstellt von ChatGPT Version 4)

In der aktuellen Episode des EvidenzUpdate-Podcast sprechen Denis Nößler und Martin über das „Gesundes-Herz-Gesetz“ (GHG) und die Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) dazu. Scherer beschreibt das GHG als einen „absoluten Zeitfresser“. Das Gesetz gehe in die völlig falsche Richtung und richte mehr Schaden an als Nutzen. „Das größte Problem des Gesetzentwurfs ist ja, dass die Symptome unseres kränkelnden Gesundheitssystems durch das geplante Gesetz eher verstärkt würden.“

Kritisch betrachtet Scherer die Evidenzbasis in der aktuellen DGK-Stellungnahme. Die verwendeten Quellen seien nicht systematisch, sondern selektiv. Auch die zitierten ESC-Leitlinien basieren laut Scherer nicht auf einer systematischen Literaturrecherche und weisen erhebliche Interessenkonflikte auf. Ein weiteres Problem sieht er in der Voraussetzung der LDL-Zielwerte in den zitierten ESC-Leitlinien.

Scherer kritisiert zudem das Fehlen wichtiger systematischer Übersichten und Studien in der DGK-Stellungnahme, wie beispielsweise die der jüngste Bewertung der US Preventive Services Task Force (USPSTF) zum Lipid-Screening bei Kindern.

In seinem Appell an die Abgeordneten des Deutschen Bundestages ruft Scherer dazu auf, die Stellungnahmen sorgfältig zu prüfen und die wissenschaftlichen Grundlagen genau zu betrachten. Wenn aus dem GHG-Entwurf ein Gesetz werde, „hört der Spaß meines Erachtens auf“. Es müsse darum gehen, fundierte und evidenzbasierte Entscheidungen zu treffen, die die medizinische Versorgung tatsächlich verbessern.

Quellen

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2. Bundesärztekammer. Stellungnahme der Bundesärztekammer zum Referentenentwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Herzgesundheit (Gesundes-Herz-Gesetz -GHG). 2024. www.bundesaerztekammer.de (accessed 6 Aug 2024).
3. Im Puls. Think Tank Herz-Kreislauf e.V. Mitschrift Parlamentarisches Frühstück 2024 am 14.06.2024. 2024. herzkreislauf-impuls.de (accessed 6 Aug 2024).
4. Prävention: SPD-Politikerin Baradari sieht Lauterbachs Gesundes-Herz-Gesetz mit Skepsis. AerzteZeitung.de. 2024. www.aerztezeitung.de (accessed 6 Aug 2024).
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9. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK, Version 6.0. Published Online First: 2022. doi:10.6101/AZQ/000491
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20. Murphy SA, Cannon CP, Blazing MA, et al. Reduction in Total Cardiovascular Events With Ezetimibe/Simvastatin Post-Acute Coronary Syndrome. Journal of the American College of Cardiology 2016;67:353–61. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.077
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30. IQWiG. Zielgruppenspezifische Ansprache von Versicherten bei der allgemeinen Gesundheitsuntersuchung. RAPID REPORT. Published Online First: 7 May 2024. doi:10.60584/P23-01
31. Jasilionis D, van Raalte AA, Klüsener S, et al. The underwhelming German life expectancy. European Journal of Epidemiology 2023;38:839–50. doi:10.1007/s10654-023-00995-5

Transkript

Nößler: Lobbyismus sei etwas Gutes, sagt man, weil Politiker gar nicht alles verstehen können, wozu sie Gesetze machen sollen. Nur, was ist, wenn Abgeordnete dann auf einmal 59 Fußnoten verstehen müssen, wie es in einer jüngsten Stellungnahme zum sogenannten Gesundes-Herz-Gesetz passiert ist. Keine Sorge, dafür gibt es ja uns, liebe Parlamentarier. Wir helfen auch heute durchs Studiendickicht. Und damit herzlich willkommen zu einer neuen Episode vom EvidenzUpdate-Podcast. Wir, das sind ...

Scherer: Martin Scherer.

Nößler: Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, der DEGAM, und Direktor des Instituts und Poliklinik für Allgemeinmedizin am UKE in Hamburg. Und hier am Mikrofon ist Denis Nößler, Chefredakteur der Ärzte Zeitung aus dem Haus Springer Medizin. Moin, Herr Scherer!

Scherer: Moin, Herr Nößler.

Nößler: Herr Scherer, wir haben dieses Jahr erst relativ wenig Episoden gemacht. Und die Rate oder Quote der Folgen, die sich mit dem Gesunden-Herz-Gesetz beschäftigen, ist relativ hoch. Das scheint ein ziemlicher Aufreger zu sein, oder?

Scherer: Ich gebe Ihnen Recht. Das Thema nimmt viel Raum ein bei uns beiden, aber auch in der DEGAM. Es sind ja wirklich nur relativ wenige ehrenamtlich Tätige, die sich damit befassen können, auch zeitlich. Aufreger ist eine emotionale Dimension. Ich würde mal eher von Zeitfresser sprechen. Es ist ein absoluter Zeitfresser dieses Thema. Auch für das Ehrenamt. Wir sind eigentlich mal dafür angetreten, uns auf Wege zu begeben, die wirklich eine Verbesserung der Versorgung versprechen. Und haben es hier jetzt die ganze Zeit mit einem Gesetzentwurf zu tun, der in die völlig falsche Richtung geht.

Nößler: Das klingt nach ehrenamtlicher Abwehrarbeit, die Sie da leisten müssen. In der letzten Episode, die ist gut ein Monat her, da hatten wir schon sehr intensiv über das GHG gesprochen. Die wird natürlich verlinkt, Herr Scherer – nämlich wo?

Scherer: In den Shownotes.

Nößler: Perfekt. Und da hatten Sie das GHG „evidenzfreies Regieren in sechs Akten“ genannt. Und dann war kurz nach unserem Podcast – das war ein Montag Mitte Juli – die Anhörung dazu im Bundesgesundheitsministerium. Das sind natürlich jetzt erst mal geschlossene Gruppen, geschlossene Gespräche. Aber Sie waren ja wahrscheinlich auch schon bei der einen oder anderen Anhörung mehr dabei. Wie läuft so was aus Ihrer Beobachtung ab? Nehmen Sie uns mal mit in die Welt der Politikberatung, wie Sie sie erleben.

Scherer: So eine Anhörung ist gut strukturiert, die läuft sehr straff ab. Ich war dieses Mal persönlich nicht dabei, sondern unsere Vizepräsidenten. Aber ich kenne diese Anhörungen. Und da gab es ja auch viel Gegenwind für den Gesetzentwurf. Und dieser Gegenwind hat dazu geführt, dass jetzt die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie auch noch mal einen Aufschlag gemacht hat mit 59 Referenzen. Und den Gegenwind – ohne jetzt zu viel zu erzählen – gab es nicht von uns alleine, sondern von vielen anderen Beteiligten auch. Denn wenn ich da noch mal kurz was zu sagen darf, Herr Nößler: Das größte Problem des Gesetzentwurfs ist ja, dass die Symptome unseres kränkelnden Gesundheitssystems durch das geplante Gesetz eher verstärkt werden. Also unser System leidet ja jetzt schon unter Ineffizienz und unter einer fehlenden bedarfsgerechten Steuerung. Wenn man jetzt die Gesundheitsuntersuchung ausweitet, dann wird das Problem eher verstärkt. Zum einen gibt es keine Nutzenbelege für die Ausweitung von Gesundheitsuntersuchungen und zum anderen würden eher die Arztgänger erreicht werden. Das sind Menschen mit niedrigem sozioökonomischem Status und mit hohem Gesundheitsrisiko, die sehr profitieren würden, aber die bleiben meistens außen vor. Das heißt, was auf uns zukäme, wäre mal wieder eine bürokratische Arbeitsbeschaffungsmaßnahme für die ambulante Medizin, der, wie Sie wissen, jetzt schon die Zeit für das Wesentliche fehlt. Und andere Dinge, die effizient wären, wo man ansetzen müsste, Verhältnisprävention, Tabak, Alkohol, mehr Schulsport, Schwimmbäder, Förderung der Gesundheitskompetenz vom Kindergarten bis ins Seniorenalter – alle diese Dinge bleiben eben mal wieder außen vor, weil es dann auch komplexer ist, das anzupacken.

Nößler: Das war jetzt mal so die Generalkritik an dem Gesetz. Wir wollen uns ja heute tatsächlich mal mit einer Stellungnahme zu einer Stellungnahme beschäftigen. Und wir müssen vielleicht noch ein bisschen was vorwegschicken: Ich hatte unser Gespräch anmoderiert mit dem Begriff Lobbyismus. Und jetzt ist es tatsächlich auch anerkannt, dass Politik ohne Lobbyismus nie wirklich funktioniert. Ich habe es gesagt, im Parlament sitzen keine Professoren für Allgemeinmedizin. Woher sollen die die Dinge wissen, die Martin Scherer weiß? Dafür braucht es eben die Beratung. Aber es gibt verschiedentliche Interessen. Vielleicht können wir noch mal Ihre Einschätzung abholen, wo denn beim Gesunden-Herz-Gesetz so die Interessenlinien aus Ihrer Sicht entlanglaufen, welche Bedürfnisse da aufeinandertreffen. Also Bedürfnisse im weitesten Sinne.

Scherer: Das fängt zum Beispiel damit an, dass sowohl im Gesunde-Herz-Gesetz als auch in der Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft Kardiologie und auch sonst immer wieder auf die ESC-Leitlinien Bezug genommen wird. Das sind die Leitlinien der European Society of Cardiology. Selbst die Bundesärztekammer und viele andere sagen in ihrer Stellungnahme, dass man diese Leitlinien nicht nutzen kann als Evidenzbasis. Weder für das Gesunde-Herz-Gesetz noch für etwas anderes. Denn diese ESC-Leitlinien basieren nicht auf einer systematischen Literaturrecherche. Und hinzukommt – und das ist eben der Punkt mit den Interessen –, dass bei allen bislang bewerteten ESC-Leitlinien erhebliche Interessenskonflikte der Autorinnen und Autoren vorliegen. Aber zurück zu Ihrer Frage, verbunden mit dem Versprechen, die künftigen Fragen schneller zu beantworten –, wo verlaufen die Interessenslinien. Ich würde sagen, kreuz und quer. Und vor allem auch quer durch Leitlinien, die als Evidenzbasis für alles Mögliche hergenommen werden, wie zum Beispiel die ESC-Leitlinien.

Nößler: Und da wollen wir jetzt gleich tiefer einsteigen. Bleiben wir noch ein bisschen bei dem Thema: Wie funktioniert eigentlich Politikberatung? Was interessant ist – das muss man vielleicht vorwegschicken –, alle Welt versucht natürlich ihre Sichtweisen, da gehört natürlich die DEGAM mit dazu, an die Personen, die Gesetze machen, heranzutragen, Verständnis für die jeweiligen Sichtweisen zu gewinnen, damit dann in dem Sinne idealerweise gehandelt wird. Und so kann man Lobbygruppen dafür gründen. Und was tatsächlich hier interessant ist an dem Beispiel, man findet ein Verein – das wird auch alles verlinkt – der heißt „Im Puls. Think Tank Herz-Kreislauf e.V.“ Den gibt es schon ein paar Jahre, nach eigenen Angaben. Und die machen sogenannte parlamentarische Frühstücke. Das ist ein sehr geübtes, übliches Mittel hinsichtlich Politikberatung. Das ist nichts Anrüchiges, nichts Verbotenes. Und die hatten just – das kann man auf deren Webseite nachlesen – am 17. Juni parlamentarisches Frühstück. Und da kann man im Ergebnisbericht von diesem Treffen sehen, dass sie – sie schreiben da: Wir haben den Finger an Puls der Zeit, von Ambition Paper zur BMG-Initiative, und da geht es um das GHG. Und die haben offensichtlich schon 2017 sich Gedanken gemacht, wie aus ihrer Sicht das Thema Herz-Kreislauf-Erkrankung politisch adressiert werden muss und haben das immer weitergetrieben. Und klopfen sich – so kann man diesen Bericht eigentlich lesen – dafür auf die Schulter, dass sie es durch ihre Politikberatungsarbeit geschafft haben, dass da dieses GHG kommt. Jetzt mal Hand aufs Herz, Herr Scherer: Wann hat denn die DEGAM ihr letztes parlamentarisches Frühstück gemacht?

Scherer: Wir überlassen solche Kontakte mit den Parlamentariern in der Regel dem Deutschen Hausärztinnen- und Hausärzteverband. Wir befassen uns mit wissenschaftlichen Bearbeitungen. Aber hier haben wir wirklich eine Sondersituation. Hier geht es um Meinungsbildungsprozesse. Vielleicht noch mal zurück zum Lobbyismus: Ich glaube, es gibt kaum einen einzigen Gesetzentwurf, der nicht auf die Einwirkung von Lobbyistinnen und Lobbyisten zurückgeht. Sie haben es selber gesagt, das ist erst mal nichts Ehrenrühriges. Aber das fällt schon hier natürlich ein gewisser Gleichklang auf zwischen den Verlautbarungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und dem, was aus dem BMG kommt. Also da scheint ein sehr enger Draht zu sein. Auch das ist natürlich nichts Ehrenrühriges. Aber wenn wir mit der Deutschen Gesellschaft Kardiologie zu tun hatten, dann war da auch noch, wie soll ich sagen, eine andere Organisation oft dazwischengeschaltet, eine Art Politberatungsorganisation oder Unternehmensberatung. Mit anderen Worten, hier wird sehr professionell gearbeitet, hier wird sehr stark auf das Gesetzgebungsverfahren Einfluss genommen. Wie gesagt, alles legitim. Aber die Kräfteverhältnisse sind ungleich verteilt, weil sich die DEGAM keine Agentur leisten kann, die im Bundestag präsent ist und die Abgeordneten davon überzeugen kann, dass diese 59 Referenzen, die jetzt hier von der DGK vorgelegt wurden, relativ selektiv sind und willkürlich eine vorgefertigte Meinung untermauern.

Nößler: Herr Scherer, man könnte doch bei der Mitgliederversammlung in Würzburg – ist ja bald wieder soweit, Ende September – einfach mal beschließen, die Mitgliedsbeiträge zu verdreifachen und dann könnte sich die DEGAM ihre Politikberater leisten.

Scherer: Ja, das wäre sozusagen ein neues Betätigungsfeld. Wir kaufen uns Menschen ein und professionalisieren unseren Lobbyismus. Aber das weiß ich nicht, ob das der Weg ist. Also im Augenblick haben wir ja die Situation, dass es aus vielfacher Richtung gut begründeten Gegenwind gegen das Gesunde-Herz-Gesetz gibt. Und dass deshalb die Deutsche Gesellschaft Kardiologie noch mal einen Aufschlag gemacht hat. Und der ist meines Erachtens für das wissenschaftlich ungeübte Auge absolut geeignet, großen Eindruck zu erzielen. Also ich sage mal, ein normaler Abgeordneter oder eine normale Abgeordnete, die sieht dann die 59 Referenzen von einer wichtigen medizinischen Fachgesellschaft und sagt: Ja wohl, das ist ja schon mal eine belastbare wissenschaftliche Untermauerung.

Nößler: Haben Sie diese 59 Literaturstellen auch beeindruckt, als Sie das gesehen haben?

Scherer: Da muss man jetzt ehrlich sein. Natürlich schaue ich mir das dann auch nicht unvoreingenommen an. So viel Offenheit muss sein, Herr Nößler. Natürlich bin ich kein Fan von den meisten dieser Paragrafen. Warum, habe ich eben gesagt. Das heißt, ich schaue dann schon eher mit kritischem Auge drauf, suche dann die Nadel im Heuhaufen. Aber hier handelt es sich nicht um eine Nadel, sondern wenn man da in den Heuhaufen greift, dann wird man sofort gestochen. Da gibt es wirklich Probleme, da wurde selektiv zitiert, da wurden Literaturstellen umgedeutet. Und das ist meines Erachtens so nicht haltbar. Das kann man jetzt auch nicht so auf die Abgeordneten loslassen. Das muss man meines Erachtens schon richtigstellen.

Nößler: Das heißt, diese Episode ist jetzt quasi die Schutzepisode von Nadelstichverletzungen.

Scherer: Ja. Und vor Gesetzentwürfen, die meines Erachtens mehr Schaden anrichten als Gutes tun und die Probleme verstärken, die wir eh schon haben.

Nößler: Da machen wir jetzt direkt mal den Deep Dive. Die Stellungnahme, die Sie angesprochen haben, ist von der DGK initial. Und da sind dann noch einige andere kardiologischen Fachgesellschaften mit dabei, auch die DGIM. Die sind dann quasi zusammen die nationale Herzallianz. Was da vielleicht noch interessant bei der ganzen Geschichte ist, dass diese Stellungnahme – die werden ja üblicherweise vor den Verbändeanhörungen verschickt, und die bringt man dann mit, dann ist man auch gewappnet, die ist datiert auf den 24. Juni, über die wir gleich reden wollen mit diesen 59 Endnoten. Und das war nach der Anhörung. Und wir haben uns jetzt vorgenommen, Herr Scherer, nach doch intensiver Lektüre der Stellungnahme und der Literatur, die da referenziert ist, dass wir uns die Literaturen, die Aussagen, die mit zusammenhängen, wirklich mal im Detail anschauen wollen. Und wir gehen es einfach schrittweise durch und dann schauen wir mal, auf wie viel Fußnoten wir beide heute kommen, für diese Podcast-Episode.

Scherer: Auch hier wieder, Herr Nößler, natürlich können wir jetzt nicht alle 59 durchgehen.

Nößler: Nicht?

Scherer: Auch wir werden wieder selektiv sein. Aber ich glaube, wir werden exemplarisch zeigen können – das bilde ich mir zumindest ein –, dass da wirklich Probleme vorliegen.

Nößler: Da geht es ehr auch um grundsätzlich methodische Dinge beim Zitieren von Literatur. Gehen wir doch direkt mal rein. Gleich die allererste Literatur, die verlinkt ist. Fußnote 1, das ist Yang at al., eine Arbeit aus dem JAMA. Und da heißt es zu dieser Referenz in der Stellungnahme: „Die wichtigsten schädlichen Faktoren sind das Zigarettenrauchen, der Bluthochdruck und erhöhtes Cholesterin.“ Jetzt mal zunächst, Herr Scherer, dieser Aussage würden Sie nicht widersprechen, vermute ich mal.

Scherer: Herr Nößler, die Aussage ist natürlich völlig richtig. Aber die Referenz passt nicht so richtig dazu. Denn die bezieht sich selektiv auf Lipide und lässt die übrigen Aspekte der kardiovaskulären Prävention außer Acht. Die werden hier nicht adressiert. Honi soit qui mal y pense, ein Schelm, wer Böses dabei denkt. Ein kritischer Mensch könnte jetzt sagen: Hier zeigt sich das lipozentrische Weltbild der Verfassenden der Stellungnahme.

Nößler: Also es gibt im Prinzip eine Aussage, bei der alle kopfnickend davorsitzen und dann wird trotzdem quasi en passant eine Literatur eingeführt, die auf eine sehr spezifische Sache abhebt. Gehen wir direkt zur zweiten Fundstelle. Wie gesagt, wir haben alles verlinkt, worüber wir jetzt sprechen. Wir gehen jetzt in die zweite Fundstelle aus der DGK-Stellungnahme. In der Stellungnahme heißt es dazu: „Es stehen gute Behandlungsmöglichkeiten mit bewiesener Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit zur Verfügung, damit ist ein Großteil, größer 50 Prozent, der Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch eine rechtzeitige Prävention verhinderbar.“ Und hier wird dann referenziert auf ein Konsensus-Paper, der European Atherosclerosis Society, EAS. Wie hilft jetzt dieses Konsensus-Statement, Herr Scherer, bei der Aussage, dass es gute Behandlungsmöglichkeiten gibt?

Scherer: Das ist nicht wirklich brauchbar im Vergleich zu dem, was wir haben. Was haben wir? Wir haben eine nationale Versorgungsleitlinie, in der eine umfangreiche systematische Auseinandersetzung erfolgt ist mit der zugrundeliegenden Literatur. Wir haben eine Bewertung der ESC-Guideline zur Lipidsenkung durch die AkdÄ. Und das von Ihnen jetzt hier angeführte Konsensus-Papier beziehungsweise Referenz 2 in der DGK-Stellungnahme ist ein publiziertes Konsensus-Statement und eben kein systematischer Review. Das heißt, hier wird eine methodisch weniger wertvolle Quelle angeführt, um eine vorgefertigte Meinung zu unterlegen, so wie man wahrscheinlich fast jede Meinung mit irgendeinem Zitat unterlegen kann. Aber wissenschaftlich seriös wäre es meines Erachtens, dass man die hochwertigen Zitate anführt. Ich glaube, was Hochwertigkeit angeht, da sind sowohl die Nationalen Versorgungsleitlinien als auch die Stellungnahme der AkdÄ über jeden Zweifel erhaben. Meine ich, Herr Nößler.

Nößler: Wahrscheinlich wird die gesamte Fangemeinde des Evidenz-Update-Podcast natürlich wissen, dass mit der Analyse und systematischen Reviews die Nummer 1 sind. Das Nicken von Martin Scherer hört man immer nicht.

Scherer: Ich habe zustimmend eingeatmet. Das hätte man jetzt hören können. Aber die Frage ist jetzt: Wollen wir da jetzt noch mal reingehen? Wollen Sie das noch mal hören, was diese AkdÄ-Stellungnahme dann auch beinhaltet?

Nößler: Ja, natürlich.

Scherer: Die sind jetzt auch schon ein paar Jahre alt, diese Aussagen der AkdÄ. Beziehungsweise die Bewertung der ESC-Leitlinie, 2019/2020. Und darüber haben wir, glaube ich, auch gesprochen, es handelt sich bei den ESC-Leitlinien um eine erhebliche Erweiterung des Kreises der Menschen mit medikamentös behandlungsbedürftiger Hyperlipidämie. Da wird die Grenze zwischen Primär- und Sekundärprävention aufgehoben. Die LDL-Ziele wurden stark herabgesetzt, Ezetimib und PCSK9-Hemmer erhielten eine Klasse-1-Empfehlung, ohne dass neue oder stichhaltige Belege für eine günstige Nutzen-Risiko-Relation oder Kosteneffektivität vorgelegt werden konnten. Und die Zielvorgabe as low as possible, the lower the better, die schienen dann aber auch nicht nur für das LDL-Cholesterin zu gelten, sondern wahrscheinlich leider auch für das Evidenzniveau der Leitlinie.

Nößler: Also the lower the better für Evidenzniveaus, allein das ist schon wieder eigentlich eine eigene Episode wert, Herr Scherer. Machen wir mal weiter. Also an der Stelle noch mal gesagt: Es gibt klare Kriterien für Evidenzqualität, Evidenzstärke. Und da gehört jetzt in erster Linie ein Konsensus-Papier nicht dazu. Die nächste Fundstelle, die wir gefunden haben, die bezieht sich auf folgende Aussage in der Stellungnahme: Die geht so: „In Deutschland besteht neben anderen unzureichend kontrollierten Risikofaktoren, wie den Bluthochdruck, eine Unterversorgung im Hinblick auf den Risikofaktor Cholesterin. Bei über 80 Prozent der Personen mit hohem und sehr hohem Risiko werden die LDL-Cholesterinziele nicht erreicht, womit die Versorgung in Deutschland schlechter als im europäischen Durchschnitt ist.“ Also die LDL-Cholesterin-Zielwerte, über die reden wir gleich noch mal wahrscheinlich, werden bei den allermeisten erreicht. Dann wird eine Quelle angegeben aus der Deutschen Medizinischen Wochenschrift von Stürzebecher at al. Das ist irgendeine Registerauswertung, Herr Scherer, nicht wahr?

Scherer: Ja. Und es handelt sich hierbei um die Referenznummer 4 von 59 aus der DGK-Stellungnahme. Man merkt, und Sie wissen es auch, Herr Nößler, wir werden hier nicht durchkommen mit den 59 Referenzen.

Nößler: Außer wir sprechen vier Stunden.

Scherer: Genau. Also wir müssen das dann auch wahrscheinlich jetzt ein bisschen straffen. Aber ja, korrekt. Es handelt sich um eine Registerstudie als Auftragsforschungsarbeit von Daiichi Sankyo Europe GmbH in München. Es wurde lediglich die Umsetzung der kontrovers diskutierten Empfehlungen der ESC-Leitlinie zur Lipidsenkung gemessen. Also mit anderen Worten: Es gibt nichts Richtiges im Falschen. Wenn die Veränderung der Grenzwerte schon nicht richtig ist, dann kann man auch darüber streiten, wie viel Sinn eine Umsetzung macht. Aber das war eben jetzt das Ziel dieser Arbeit. Es gibt keinen Populationsbezug bei dieser Arbeit. Und deshalb kann man auch nicht wirklich eine Aussage zur Versorgung in Deutschland machen. Man kann genauso wenig einen kausalen Zusammenhang herstellen zu einer erhöhten kardialen Morbidität in Deutschland. Und außerdem, wenn man sich das jetzt mal wirklich anguckt, wie die lipidsenkende Therapie war, dann war sie nicht wirklich geringer als im europäischen Vergleich. Also zu Studienbeginn erhielten circa 60 Prozent der Patienten in Deutschland und knapp 53 der Patienten in Europa Lipidsenker.

Nößler: Natürlich verfehlen sie dann trotzdem ihre Zielwerte. Vielleicht erinnern wir uns noch mal an die ESC-Zielwerte, Herr Scherer. Die haben das ja auch irgendwie so in vier Gruppen. Und bei sehr hohem Risiko sagen die ja, das Ziel soll unter 55 mg/dl sein – Grüße nach Mecklenburg-Vorpommern, sind 1,4 mmol. Ich habe mich sofort bei dieser Stelle erinnert an zwei Episoden, die wir gemacht haben im Podcast. Das eine war die Überschrift „LDL – was ist das neue Normal? Das war diese große dänische Kohortenstudie mit der U-Kurve bei dem LDL und Mortalitäten. Das andere war zu der damals neuen USPSTF-Empfehlung. Da hatten wir die Überschrift: Die sind eine Zumutung, die Empfehlungen. Erinnern Sie sich noch an beide Episoden?

Scherer: Da kann ich mich sehr gut daran erinnern. Das haben wir, glaube ich, mit Jean Chenot zusammen gemacht. Diese dänische Studie, ganz richtig, publiziert von Johannesen, Langsted, Mortensen. Da ging es auch um Lipide. Und es ging um die Assoziation zwischen LDL und einer Mortalität in einer prospektiven dänischen Stichprobe. Und das Interessante war – da bin ich gespannt, ob Sie sich erinnern, Herr Nößler –, dass es hier um das Spektrum der Lipidwertverteilung ging. Mit anderen Worten, was meine ich damit? Lipidwerte sind auf eine bestimmte Art und Weise verteilt, nicht immer eine Normalverteilung, das hängt davon ab, in welcher Stichprobe wir uns bewegen. Aber es gibt besonders niedrige und besonders hohe Werte. Und die Arbeit von Johannesen und anderen hat eben gezeigt, dass the lower the better nicht haltbar sind, sondern dass es die Pole sind der Lipidwerte, die das Problem sind, die besonders niedrigen und die besonders hohen. Also es war die goldene Mitte, die die beste Prognose hatte. Diese Studie war deshalb so interessant, weil sie noch mal von den klinischen Implikationen her gezeigt hat, dass die Personen, die in einem mittleren Bereich lagen, insgesamt am besten weggekommen sind und dass jeder Anstieg von LDL schon auch mit einem erhöhten Risiko für Myokardinfarkt und Tod durch Myokardinfarkt verbunden war. Was man aber aus diesen Ergebnissen schlussfolgern kann, ist, dass es wichtig ist, sich das absolute Risiko einer arteriosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung anzugucken. Und dass man es deshalb systematisch für jede einzelne Person partizipativ gestalten muss. Also wie wir es immer sagen, in unseren ganzen Stellungnahmen gesagt haben, dieses Gießkannenprinzip, das funktioniert eben nicht. Sondern man muss sehr ernsthaft sehr genau hingucken für jeden Einzelnen und für jeden Einzelnen auch die beste Entscheidung treffen. Aber dieser Lipozentrismus, das ist das, was hier durch diese Studie auch gezeigt wurde, der funktioniert einfach nicht.

Nößler: Es gab auch mal ein Glukozentrismus. Da sind wir dann in einer anderen Indikationswelt. Also diese beiden Dinge, über die wir damals in der Episode mit Jean Chenot gesprochen haben – die verlinken wir auch noch mal, auch die Episoden, in denen wir es besprochen haben. Wir wollen weitergehen. Jetzt haben wir einen Riesenvorteil, Herr Scherer. Jetzt nehmen wir uns gleich mal sieben Fußnoten on Block vor. Das heißt, wir kommen vielleicht doch ein bisschen schneller zur 59. Tatsächlich gibt es dann in der Stellungnahme einige Arbeiten, die da referenziert werden, das sind, wie gesagt, sieben Fußnoten, die wir hier finden. Da geht es um PCSK9-Hemmer, Evolocumab und Alirocumab. Da werden dann FOURIER und ODYSSEY referenziert. Und natürlich auch die IMPROVE-IT-Studie zu Ezetimib. Also Kombi. Was wollen die Kardiologen uns dort sagen?

Scherer: Richtig. Das sind Studien zum Einsatz der PCSK9-Hemmer, also Evolocumab und Alirocumab sowie auch zur Kombinationstherapie mit Ezetimib bei bereits vorliegender KHK nach akutem kardiovaskulärem Ereignis. Und was jetzt in der Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie suggeriert wird, ist, dass die vorgeschlagenen Zielwerte dann auch mit den recht teuren PCSK9-Hemmern beziehungsweise Kombinationsbehandlungen erreicht werden können. Für die Frage der Prävention der koronaren Herzerkrankung kann man die aufgeführten Studien nicht hernehmen. Und die angegebenen Jahrestherapiekosten von unter 50 Euro, die erscheinen mir nicht haltbar, wenngleich ich kein Gesundheitsökonom bin und auch jetzt nicht immer den Taschenrechner gleich zücke und zücken kann. Aber wenn gleichzeitig Zielwerte empfohlen werden, die bei vielen Personen nur mit Kombinationsbehandlungen erreichbar sind, dann ist es sicherlich teurer.

Nößler: Diese 50 Euro, die da angegeben werden, das ist dann wahrscheinlich irgendwie niedrigdosiertes Statin, aber nicht mehr. Und da fehlt ja noch die ärztliche Arbeitszeit, die müsste man eigentlich auch noch mit reinrechnen.

Scherer: Die kommt dazu. Plus natürlich dann das vorgeschaltete Verfahren der Gesundheitsuntersuchung mit dem ganzen Aufwand, der da betrieben werden muss.

Nößler: Und einer wahrscheinlich extra budgetären Leistungsziffer. Also ich sehe schon, Herr Scherer, wir haben doch eigentlich genügend Stoff. Wir können das Ganze auch noch ökonomisch durchkauen. Also, Sie sagten schon an anderer Stelle, es gibt nichts Richtiges im Falschen. Und wenn schon das ganze Zielwertthema eigentlich sehr kontroversiell diskutiert werden müsste, dann hilft es auch nicht, auf Arzneimittel hinzuweisen, die man dann benutzen kann, um diese umstrittenen Zielwerte erreichen zu wollen. Gehen wir direkt weiter. Sie haben das Thema Gesunden-Untersuchungen angesprochen. In dem GHG sind ja zwei Ebenen vorgesehen, zumindest Stand jetzt. Das eine ist diese Früherkennung bei Kids auf erhöhte LDL, die dann letztlich eine Abklärung einer familiären Hypercholesterinämie ermöglichen soll. Und das Zweite ist die Erwachsenenuntersuchung mit den Herz-Check-ups. Kommen wir mal zu diesen Infantilen, ich nenne es auch Juvenilen. Hypercholesterinämie-Screening, da schreibt die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie in ihrer Stellungnahme Folgendes: „Das Kindesalter stellt die latente Phase der Erkrankung dar und gilt als der optimale Screening-Zeitpunkt. Präpubertär spiegeln die LDL-Cholesterinwerte vorwiegend die genetische Veranlagung wider und Ernährungsgewohnheiten oder hormonelle Einflüsse spielen eine untergeordnete Rolle. Während sich bei Erwachsenen die LDL-Cholesterinwerte von FH-Patienten und Gesunden deutlich überschneiden, sind bei Kindern diese beiden Kollektive durch die oft niedrigeren LDL-Cholesterinwerte Gesunder besser differenzierbar.“ Und da hängen dann zwei Fußnoten dran. Das sind einmal Starr et al. und Wald et al. Jetzt interessiert mich, was das für Arbeiten sind, Herr Scherer.

Scherer: Das sind Arbeiten, die nicht wirklich passen.

Nößler: Das hatten wir schon mehrfach.

Scherer: Ja. Weil Starr et al., da ging es um die Identifizierung betroffener Verwandter 1. Grades. Und bei Wald et al. um die Integration von Eltern-, Kind-Screenings und Kaskadentests in einem gemeinsamen Prozess. Diese Referenzen sind natürlich nicht geeignet, um die Forderungen eines systematischen Screenings zu untermauern, was Kaskadentests beziehungsweise Kaskadenscreenings anbelangt, wir haben es jetzt schon ein paarmal gehabt hier im Podcast, Herr Nößler, das heißt, bei einer Indexperson anfangen in der Familie und dann gezielt weitergehen, das ist alles in Ordnung. Die DEGAM hat ja schon häufiger auch verlautbart, dass wir mit einem Kaskadenscreening beziehungsweise mit einem Verfahren, die aus Indexpersonen basieren, durchaus einverstanden sind. Und für alle anderen Verfahren gibt es keinerlei Nutzenbelege, wenngleich es gute, systematische Übersichten dazu gibt, aber da kommen wir, glaube ich, später noch zu.

Nößler: Unbedingt. Also wir bleiben jetzt ein bisschen in diesem Screeningthema drin. Das heißt, wenn ich Sie richtig verstehe, diese beiden Fußnoten bei diesem konkreten Thema, nämlich, wann ist das richtige Alter für ein LDL-Screening, diese Arbeiten haben gar nichts mit der Aussage da oben zu tun gehabt. Ich meine, jetzt mal Hand aufs Herz, das sind ja alles wissenschaftlich ausgebildete und sehr fähige Menschen, die da arbeiten. Warum zitiert man dann so? Ist das aus der Kategorie: Wenn du sie nicht überzeugen kannst, verwirre sie?

Scherer: Ich möchte da jetzt ungern eine Wertung erlauben.

Nößler: Kriegen Sie Ärger mit Ihren kardiologischen Freunden.

Scherer: Und ich habe durchaus kardiologische Freundinnen und Freunde und das bleiben sie auch. Aber Herr Nößler, es geht ja jetzt nicht hier darum, wer ist der tollste, seriöseste Wissenschaftler. Noch mal, warum machen wir das Ganze? Weil es hier eine Stellungnahme mit 50 Referenzen gibt, die auch eine gewisse politische Wirkung entfalten kann und soll und eigentlich auch die Abgeordneten davon überzeugen soll, dass das Gesunde-Herz-Gesetz den richtigen Weg weist. Und das ist unseres Erachtens überhaupt nicht der Fall. Und nur aus diesem Grund schauen wir uns jetzt die einzelnen Referenzen an, mit denen vorgefertigte Meinungen unterlegt werden, nicht, um hier irgendjemanden an den Pranger zu stellen. Aber hier wurde nicht korrekt zitiert, das kann man sagen.

Nößler: Also Martin Scherer sagt: Liebe Kardiologinnen und Kardiologen, wir machen hier kein Kardiologen-Bashing, sondern es wird auf die Schulter getippt und gesagt, man könnte es vielleicht auch anders machen. Bleiben wir im Screening. Gehen wir weiter. Nächste Aussage aus der Stellungnahme. Ich zitiere sie, sie ist jetzt ein bisschen länger, tut mir leid: „Hinsichtlich der Kosteneffizienz eines systematischen Lipidscreenings im Kindesalter muss konstatiert werden, dass keine klinische Studie einen entsprechenden Effekt des Screenings bei Kindern und Jugendlichen wird abbilden können.“ Dann geht es weiter: „Trotzdem zeigen schon jetzt Langzeitdaten von Kindern mit genetisch bedingter familiärer Hypercholesterinämie, die mit Statinen behandelt wurden, im Vergleich zu unbehandelten Kindern eine erhebliche Risikoreduktion für das Auftreten einer kardiovaskulären Erkrankung. Von 156 unbehandelten Menschen starben elf vor dem 40. Lebensjahr an Herzinfarkten, in der behandelten Gruppe niemand.“ Und da zitieren sie aus der Arbeit von Ilse Luirink und Kollegen. Ist 2019 in New England Journal publiziert worden, ein 20-Jahres-Follow-up, kennen wahrscheinlich viele. Herr Scherer, was ist das für eine Arbeit? Und wie passt die zu dieser Aussage?

Scherer: Herr Nößler, das ist auch so eine Sache, dass man dann sagt, naja, RCT geht irgendwie nicht, dauert zu lange, ist zu aufwendig, deshalb nehmen wir mal irgendeine andere Evidenz her – so einfach ist es nicht. Also es sind drei Punkte, die man dazu sagen kann. Das eine ist, es handelt sich hierbei um eine Kohortenstudie, sehr hochrangig publiziert, keine Frage. Aber es ist und bleibt eine Kohortenstudie, die in der Evidenzhierarchien nun mal unter einem RCT steht, was immer es für Gründe gibt, ein RCT nicht zu machen oder nicht machen zu können. Das ist in dem Fall dann eine darunterstehende Evidenz, meinetwegen die bestverfügbare. Aber jetzt der zweite Punkt ist, bei Kontrollgruppen-Designs kommt es immer auch darauf an, um welche Kontrollgruppe es sich hier handelt. Und da waren in der einen Gruppe Kinder mit familiärer Hypercholesterinämie, in der Kontrollgruppe deren Eltern. Da haben wir also eine Generation dazwischen. Das sind, Herr Nößler, 20 Jahre ungefähr. Und in den 20 Jahren kann sehr viel passieren. Da passiert medizinischer Fortschritt, da passiert eine Verbesserung von Versorgungsprozessen. Das sind lauter konfundierende Faktoren, die dann in der Statistik nicht zu berücksichtigen ist. Last but not least, dass immer ein Assessor dabei war, der nicht verblindet war. Und dass es dann natürlich noch viele andere potenzielle Einflussfaktoren gab, für die die Informationen fehlen beziehungsweise für die nicht kontrolliert werden konnte, zum Beispiel was genau in der Follow-up-Periode dann passierte. Also mit anderen Worten – und das sagen auch Autoren in einer wissenschaftlichen Korrespondenz zu dieser Arbeit, die man übrigens mit hätte zitieren können –, dass diese Arbeit nicht geeignet ist, um die the lower the better high possesses zu untermauern.

Nößler: Sie haben gesagt, es gibt diese große Arbeit, die natürlich sehr bekannt ist von 2019 und dazu gibt es einen Leserbrief, der ganz viele Kritikpunkte, die Sie jetzt genannt haben, aufgreift. Und der ist, wenn man auf die Arbeit geht, bei New England Journal of Medicine ist der direkt daneben verlinkt. Also man kann ihn eigentlich gar nicht übersehen, dass es da quasi eine Antwort darauf gibt. Dann ist das nicht zu erwähnen. Sondern nur das Herausgreifen einer Sichtweise und eben nicht die Kritik dabei würdigen. Aber jetzt mal Hand aufs Herz, das ist wissenschaftlich hoch fragwürdig, Herr Scherer. Da fällt mir nichts anderes zu sein.

Scherer: Es ist wissenschaftlich nicht seriös, dieses durchaus hochwertige Wissenschaftsstück als der Weisheit letzter Schluss zu betrachten und zu sagen: Damit sind die wichtigsten Fragen beantwortet und jetzt können wir darauf politische Entscheidungen aufbauen. Das ist das, was meines Erachtens wissenschaftlich nicht seriös ist. Das mag eine gute Arbeit sein, die in verschiedene Richtungen weist, vor allem in die Richtung room for further research. Also auch das Terrain aufmacht, welche Folgestudien da jetzt sinnvoll wären. Aber es ist eben noch nicht der Weisheit letzter Schluss. Und wir wissen überhaupt noch nicht genügend, um diese doch sehr umfangreichen Maßnahmen, die darauf aufbauen sollen, zu rechtfertigen.

Nößler: Selektives Zitieren. Das ist in der Tat ein großes Problem. Wir haben jetzt über diverse Arbeiten gesprochen, die angeführt werden, Herr Scherer, die diese Aussagen unterstützen sollen, wann ein LDL-Screening im Kindesalter sinnvoll wäre et cetera, also da wird wahnsinnig viel Literatur aufgeführt. Aber es wird eben andere Literatur gar nicht aufgeführt, nämlich Sie hatten es schon angedeutet an anderer Stelle, eine relativ aktuelle Evidenzrecherche und Bewertung der USPSTF, die gerade mal ein knappes Jahr alt ist. Und da geht es um das Screening im Kindesalter. Die kommt da gar nicht drin vor, Herr Scherer, oder?

Scherer: Die wird nicht zitiert, was meines Erachtens auch nicht korrekt ist. Das ist die systematische Literaturrecherche der U.S. Preventive Services Task Force. Die hat die Evidenz zur Früherkennung auf Fettstoffwechselstörung bei Kindern untersucht, hat keinen Nutzen festgestellt, hat darauf hingewiesen, dass bei 7 bis 9 Prozent der Kinder, die zu hohe Cholesterinwerte aufweisen, nur wenige dabei sind, die eine familiäre Hypercholesterinämie haben. Und übrigens, der G-BA hat das IQWiG schon im Februar mit der Bewertung der Studienlage beauftragt. Die Ergebnisse sollen eigentlich im Augst 2024, also ziemlich bald da sein. Und die sollten dann auch bei der Ausgestaltung der Kinderuntersuchungsrichtlinie berücksichtigt werden. Aber ich kann mir nicht vorstellen, dass das IQWiG da zu einer anderen Auffassung kommt als die USPSTF. Aber let‘s see, let‘s wait and see.

Nößler: Das wäre ja mal die Breaking News schlechthin: IQWiG empfiehl massenhaftes Lipidscreening bei Kindern.

Scherer: Ich glaube, dafür kennen wir beide a) das IQWiG zu gut und b) auch deren Arbeitsweise. Und die Studienlage gibt es meines Erachtens nicht her, und das wird bei dem Bericht rauskommen.

Nößler: Aber da haben Sie quasi schon ein Cliffhanger gemacht: Wenn der Abschlussbericht vorliegt, dann gucken wir uns den mal an und dann können wird da ja mal genau reinschauen, was so die most recent evidence hergibt. Wir bleiben beim Check-up, weil das sind die zwei großen Aspekte im GHG. Jetzt waren wir bei den Kleinen, jetzt kommen wir mal zu den Erwachsenen. Da ist zuletzt die Rede davon gewesen, dass man drei sogenannte Herz-Check-ups für Erwachsene per Gesetz anbieten will. Und da schreibt die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Folgendes: „Die DGK unterstützt ausdrücklich das Konzept von Gesundheitsuntersuchungen im Erwachsenenalter.“ (unter uns: gibt es ja längst), „Um die Anwendung des etablierten und durch Leitlinie empfohlene Score 2 evidenzbasiert zu erlauben, sollten diese Untersuchungen allerdings besser mit dem 40. Lebensjahr erfolgen. Dieses altersadaptierte Vorgehen würde besser die Evidenz auch in Bezug auf das ähnlich ausgelegte NHS Health Check Programme und die beiden randomisierten Studien VIVA als auch DANCAVAS abbilden. In den beiden genannten randomisierten Studien konnte durch ein systematisches Gesundheitsscreening, insbesondere bei männlichen Erwachsenen unter 70 Jahren, das Sterblichkeitsrisiko gesenkt werden.“

Scherer: Falsch!

Nößler: Also Herr Scherer sagt direkt: Falsch. Da steigen wir jetzt direkt ein. Also wir haben hier zwei Arbeiten, die zitiert werden: VIVA und DANCAVAS. Und dann gibt es auch noch dieses NHS Health Check Programme. Was ist daran falsch?

Scherer: DANCAVAS zum Beispiel, hat ein umfassendes Screening untersucht. Da war ein Koronar-CT dabei ohne Kontrastmittel, ein EKG-Aortenaneurysma-Screening, Blutdruckmessung, Cholesterin und Blutzucker, und hat keinen signifikanten Effekt auf die kardiovaskuläre Sterblichkeit zeigen können. Und dieses Hauptergebnis finde ich in der Darstellung der DGK überhaupt nicht, in der Stellungnahme, die wir gerade diskutieren. Ebenso wenig, dass auch diese Studie sich nur mit Männern befasst hat. Stattdessen wird dann da eine selektiv vordefinierte Subgruppenauswertung der unter 70-Jährigen hergenommen, bei denen mit einer Hazard Ratio von knapp 0,9 eine signifikante Senkung der Mortalität beobachtet wurde. Und mit der Formulierung „insbesondere bei männlichen Erwachsenen unter 70 Jahren“ wird dann fälschlicherweise suggeriert, dass auch positive Ergebnisse für Frauen und für über 70-Jährige vorliegen. Also mit dieser Studie lässt sich nicht belegen, dass Gesundheitsuntersuchungen, die über das, was in Deutschland schon etabliert ist, hinausgehen, einen Zusatznutzen haben. Und wohlwissend – das wurde, glaube ich, auch nicht zitiert, Herr Nößler –, dass es jetzt schon einen IQWiG-Bericht gibt, der sich mit der Frage befasst hat, wer denn solche Gesundheitsuntersuchungen überhaupt in Anspruch nimmt. Und das sind eben in erster Linie die Arztgänger. Auch darüber haben wir schon häufiger gesprochen. Healthy Volunteer Bias, die Gesunden, die sich die Gesundheit bestätigen lassen wollen. Die, die es eigentlich bräuchten, mit sozialer Benachteiligung, schwierigen Lebens- und Gesundheitsverhältnissen oder gesundheitsschädlichen Lebensgewohnheiten – all die werden da nicht erreicht.

Nößler: Ich kann mal aus dem IQWiG-Bericht zitieren – den wir natürlich auch verlinken: Zu den Menschen, die seltener zum Check-up gehen, gehören Menschen mit niedrigem soziökonomischem Status, Frauen und insbesondere Männer mit Hinweisen auf gesundheitliche Risiken beziehungsweise, die ihren Gesundheitszustand als mittelmäßig oder schlecht einschätzen sowie Menschen, die zugewandert sind. Das heißt, wenn man diese Aussage aus diesem IQWiG-Bericht von 2024 folgt, dann gründen wir jetzt quasi neue Check-up-Untersuchungen, die diejenigen, die es bräuchten, sowieso nicht erreichen werden.

Scherer: Genau.

Nößler: Also wir reden hier über zwei doch große dänische Arbeiten. Wir wissen, dass die Dänen Meister sind oder generell die Nordländer in solchen großen Arbeiten, die DANCAVAS, die haben Sie schon auseinandergenommen und gesagt: Nein, die passt so überhaupt nicht, eher im Gegenteil, zu der Aussage der DGK. Wie verhält es sich mit der VIVA, mit der anderen, die da zitiert ist?

Scherer: Da muss man sich mal überlegen, ob das Setting dieser Studie vergleichbar ist mit dem, was hier gefordert wird. Es wird hier im Gesunden-Herz-Gesetz, aber auch von der DGK, werden Screeninguntersuchungen in doch jüngeren Jahren gefordert. Die VIVA-Studie fängt überhaupt erst bei Personen, die das 64. Lebensjahr überschritten haben, an. Das heißt, bei Personen zwischen 65 und 74 Jahren. Also deutlich später als da, wo man mit den Gesundheitsuntersuchungen ansetzen will. Dann waren es auch wieder nur Männer, die da eingeschlossen waren. Und die wurden gescreent auf Bluthochdruck, Bauchaortenaneurysma und periphere Arteriosklerose. Und dann hat man dann in den Fünfjahresergebnissen eine statistisch signifikante Risikoreduktion um 0,6 Prozent gesehen. Wenn man sich dann in Figure 2 das mal ein bisschen genauer anguckt, dann sind auch die Linien extrem nah beieinander. Das heißt, wir reden hier um kleine Effekte – ja, statistisch signifikant, aber klein. Und dann aber auch in einer Population, die in dem Gesetzentwurf und auch in den Forderungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie so überhaupt nicht abgebildet ist. Auch hier passt die Referenz nicht so richtig zu den Forderungen.

Nößler: Jetzt könnten wir natürlich noch, Herr Scherer, uns ein paar weitere Fußnoten angucken. Nein, tatsächlich, die VIVA und diese Arbeit, das sind so mit die letzten Fundstellen in dieser DGK-Stellungnahme. Das heißt, wir haben es jetzt eigentlich relativ gut umrundet. Ich will es mal ein bisschen zusammenfassen oder ich lege Ihnen mal was in den Mund, und Sie sagen, ob ich mit der Suggestion erfolgreich war oder nicht. Wenn ich unser Gespräch jetzt rekapituliere – und das war schon für uns beide ein Akt, irgendwie da durchzukommen, Kraftakt kann man eigentlich sagen –, komme ich eigentlich zu der Erkenntnis, Herr Scherer, mit Fußnoten Literatur vulgo Wissenschaft kann man wunderbar Bullshit-Bingo spielen, um Politiker, um Parlamentarier schwer zu beeindrucken, weil am Ende liest das eh alles keiner, außer vielleicht Karl Lauterbach, der ja sowieso jede Studie kennt, oder?

Scherer: Das beneide ich an Ihren Beruf, Herr Nößler, dass Sie sich eines Wordings bedienen können, wo wir Wissenschafts-Nerds einfach nicht mitkommen und was wir so nicht in den Mund nehmen dürfen. Aber ein wesentlicher Punkt fehlt ja, den haben wir noch gar nicht adressiert. Genauso oft diese Behauptung wiederholt wird, genauso oft muss man sie eigentlich auch widerlegen. Denn darauf haben Sie mich noch gar nicht angesprochen auf die Eingangsthese.

Nößler: Todesursachen.

Scherer: Korrekt. Die DGK wiederholt in ihrer Stellungnahme genau diesele Eingangsthese, auf der auch das Gesunde-Herz-Gesetz aufbaut. Die Ausgangsbasis des Gesetzentwurfs ist, dass Deutschland bei der Lebenserwartung knapp unter dem europäischen Durchschnitt liegt und hinsichtlich der kardiovaskulären Mortalität besonders schlecht abschneidet. Und dafür gibt es nach wie vor keine belastbaren Daten.

Nößler: Das hatten wir ja schon ausführlich besprochen.

Scherer: Genau, ich merke schon, Sie drängen in Richtung Ende dieser Episode. Aber man muss da noch mal drauf hinweisen. Also auch hier wurde für diese wichtige Eingangsbehauptung eine Literaturstelle verwendet, die diesen Beleg einfach nicht liefert, weil es einfach zu viele Limitationen gibt. Und wie Todesursachenstatistik in Deutschland zustande kommen, darüber haben wir auch schon gesprochen.

Nößler: Ja, aber Sie haben ja schon gesagt, Herr Scherer, diese Arbeit, die da quasi seit einem Jahr kursiert, über die haben wir auch mal in einem Evidenz-Update gesprochen, The Underwhelming German Life Expectancy, im European Journal of Epidemiology veröffentlicht – können wir auch noch mal referenzieren. Aber Sie haben jetzt schon gesagt, eigentlich muss man die Dinge immer wiederholen, immer wiederholen. Und das Gesetzgebungsverfahren hat ja noch gar nicht begonnen. Stand jetzt ist der Plan, dass dieser Entwurf, oder ein wahrscheinlich veränderter Entwurf am 21. August durch das Bundeskabinett gehen soll. Dann beginnt erst das parlamentarische Verfahren. Und politisch Interessierte kennen das Struck’sche Gesetz unseres ehemaligen Verteidigungsministers Peter Struck, der sagte immer: Ein Gesetz verlässt den Bundestag nicht so wie es in den Bundestag hineingekommen ist. Das klingt so ein bisschen danach, Herr Scherer, das werden wir noch ein paar Mal thematisieren in den nächsten Monaten, oder?

Scherer: Ja. Und vor allem möchte ich an die Abgeordneten des Deutschen Bundestags appellieren, was ich so in dieser Form noch nie getan habe: Gucken Sie sich das sehr genau an und befassen Sie sich auch mit der DEGAM-Stellungnahme dazu. Und vor allem gucken Sie sich mal an, was so nächste Woche noch alles rauskommt. Da wird dann eine DEGAM-Stellungnahme noch publiziert werden. Es werden sicherlich andere Stellungnahmen von anderen Verbänden noch folgen. Und dann gibt es, glaube ich, auch eine Ausgabe der Ärzte Zeitung, wo einiges noch mal thematisiert wird.

Nößler: Am 8. August erscheint ein Pro und Kontra zwischen DGK und DEGAM beziehungsweise ich glaube sogar, am Mittwoch geht es schon online. Lesenswert, würde ich sagen.

Scherer: Wie gesagt, es geht hier nicht darum, wer die schönere Wissenschaft betreibt oder recht hat. Sondern es geht hier darum, dass bestimmte Befunde aus der Wissenschaft in Gesetzesform gegossen werden soll beziehungsweise zu Handlungsempfehlungen führen sollen, die dann eine Gesetzesgrundlage bilden. Und die Methodik, mit der das hier gemacht wird, die ist nicht korrekt und nicht in Ordnung. Man kann sich über Vieles streiten, wissenschaftlich streiten, danach vielleicht wieder ein Bier zusammen trinken, aber in dem Moment, wo es ein Gesetz daraus wird, da hört der Spaß meines Erachtens auf. Und da muss es dann sehr genau sein.

Nößler: Das ist ein schönes Schlusswort, Martin Scherer. Ich bin jetzt ehrlich gesagt auch ein bisschen durch. Was schätzen Sie denn, wie viele Fußnoten wir heute produziert haben für diese Episode? Einfach mal so aus dem Bauch, ich habe mitgeschrieben.

Scherer: 20, 30?

Nößler: Ziemlich exakt 30. Also wir sind nicht ganz so gut wie die Kardiologen, was das Fußnoten produzieren angeht.

Scherer: Ja. Und vielleicht waren die auch selektiv, Herr Nößler. Aber im Grunde genommen, da waren NVL dabei, die AkdÄ, die USPSTF, das IQWiG. Also das sind schon alles Einrichtungen, die sehr systematisch arbeiten. Und es waren eben keine Einzelstudien, mit der wir heute oder ich eine bestimmte Argumentation in eine bestimmte Richtung bewegen wollte. Sondern es waren systematische Literaturübersichten, die zum ganz großen Teil einfach auch jetzt in der DGK-Stellungnahme gefehlt haben. Also warum kommt das IQWiG da nicht vor, warum kommt die NVL nicht vor, warum kommt die USPSTF nicht vor.

Nößler: Also Herr Scherer, wir helfen doch gerne, wo wir können, oder?

Scherer: Machen wir.

Nößler: Sehr schön. Das ist jetzt, glaube ich, auch schon der Cliffhanger gewesen. Wir helfen dann auch in der nächsten Episode wieder weiter, wo wir können. Der Rechercheservice Scherer meldet sich dann zurück. Ich würde sagen, an dieser Stelle machen wir einen Break. Vielen lieben Dank! Ich fand es wie immer interessant und lehrreich. Ich wünsche Ihnen eine gute Zeit. Bis zur nächsten Episode. Ahoi!

Scherer: Mal sehen, ob das dann noch ein Sommer-Barbecue ist. Bis dann! Tschüss!

Nößler: Tschüss!