Ab in die Klinik bei leichten Blessuren? Patientensteuerung sorgt für kontroverse Debatte

Selbst kleine Blessuren, Kopfschmerzen oder eine starke Erkältung veranlassen zunehmend Menschen dazu, direkt Hilfe im Krankenhaus zu suchen, also ohne Einweisung durch den Hausarzt. Die Behandlung in der Notaufnahme des Krankenhauses endet nicht selten in einem Klinikbett. Das Berliner IGES-Institut spricht in einer 2016 veröffentlichten Untersuchung von knapp 1,8 Millionen stationären Aufnahmen von Menschen ohne Einweisung, denen auch ein niedergelassener Arzt gut hätte helfen können. Milliarden Euro an Versichertengeld würden so überflüssigerweise ausgegeben.

Immer mehr Patienten sehen das Krankenhaus als natürliche Anlaufstation bei ärztlichem Behandlungsbedarf an. Schon 2015 zählte das Göttinger aqua-Institut rund acht Millionen ambulante Notfälle, die von den Krankenhäusern abgerechnet wurden. 40 Prozent dieser Patienten wurde während der Öffnungszeiten der Vertragsarztpraxen in den Kliniken vorstellig. Und häufig auch in Kliniken, in denen gleichzeitig eine vertragsärztliche Bereitschaftsdienstpraxis arbeitet. Inzwischen spricht selbst die Deutsche Krankenhausgesellschaft schon von 20 Millionen ambulanten Behandlungsfällen pro Jahr in den Krankenhäusern.

Eine nervöse Diskussion

Um die Zuständigkeit für diese Patienten ist eine nervöse Debatte entbrannt. Nicht zuletzt aufgrund der laufenden Sondierungsgespräche und Koalitionsverhandlungen zwischen Union, FDP und Grünen bringt sich jede Seite in Stellung und versucht, ihre Argumente im Koalitionsvertrag unterzubringen.

Vorschläge, wie sich die kontroversen Positionen auflösen lassen, liegen vor.

1. Allen gemeinsam sind zwei Punkte.
2. Wer eine Notrufnummer anruft, gleich ob die 112 oder die 116117, soll schon am Telefon in Richtung der geeigneten Versorgungsebene gesteuert werden. Das erfordert auch strukturelle Änderungen in den Rettungsleitstellen und eine medizinische Ausrichtung der Ersteinschätzung.
3. Wer zu Fuß im Krankenhaus vorstellig wird, soll an einem von Vertrags- und Krankenhausärzten gemeinsam betriebenen Tresen begutachtet und dann weitergeleitet werden. Der Sachverständigenrat für Gesundheit zum Beispiel spricht in einem im September vorgestellten Modell, von Integrierten Notfallzentren.

Die Vorschläge werden von den beteiligten Parteien höchst unterschiedlich ausgelegt. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) sieht überhaupt keinen Anlass, etwas zu ändern. In den steigenden Zahlen von Patienten, die sich in Krankenhäusern zur ambulanten Behandlung vorstellen, sehen ihre Vertreter eine Abstimmung mit den Füßen gegen die Vertragsärzte: "Richtig ist, dass die Patienten in die Kliniken kommen, weil ihnen hier effektiv geholfen werden kann", äußerte sich der Hauptgeschäftsführer der DKG, Georg Baum. Die Kliniken hätten tief gefächerte diagnostische Möglichkeiten und modernste medizintechnische Ausstattungen. Zudem seien sie in der Fläche präsent.

Um dieser stark ökonomisch ausgerichteten Sichtweise ein ärztliches Konzept entgegenzusetzen, haben sich der Marburger Bund und die Kassenärztliche Bundesvereinigung zusammengefunden und ein Konzeptpapier für eine Integrative Notfallversorgung aufzusetzen. Dort fließen übrigens auch die in Modellprojekten und bereits funktionierenden Kooperationen gesammelten Erfahrungen mit ein. Die Neuordnung der Notfallversorgung bauche zwingend regionalen Gestaltungsspielraum, heißt es in dem Papier.

Kein Notaufnahmen-Schließungsprogramm

Soweit sind sich alle einig. Aber auch die Koalition der Ärzte ist nicht widerspruchsfrei. KBV-Chef Dr. Andreas Gassen hatte sich erlaubt, vom Ende her zu denken. Gemeinsam betriebene Notfallzentren könne es nicht an jedem der rund 1600 Versorgerkrankenhäuser geben. Hunderte von Notfallambulanzen könnten geschlossen werden.

Das wiederum rief den Marburger Bund auf den Plan. Eine Reform dürfe auf keinen Fall zu einem "Notaufnahmen-Schließungsprogramm" ausarten, warnte MB-Vize Dr. Susanne Johna postwendend. Auf Anfrage der "Ärzte Zeitung" bestätigte der MB, dass gemeinsame Anlaufstellen für die medizinische Notfallversorgung zwar nicht an allen Krankenhäusern eingerichtet werden könnten, dass das aber nicht die Notwendigkeit in Frage stelle, stationäre Kapazitäten in ausreichendem Umfang vorzuhalten. Krankenhäuser ohne ambulanten Notfalltresen würden dann mit den Häusern kooperieren, die solche Anlaufstellen unterhielten. Notfallversorgung, insbesondere lebensrettende Maßnahmen, seien Teil der elementaren Daseinsvorsorge, warnt der MB zudem vor einem Abbau von Strukturen, der zu einer Ausdünnung der Versorgung für Akutpatienten führen würde.

Der KBV-Vorstand wiederum fühlt sich missverstanden: "Es geht nicht um Patienten, die mit dem Krankenwagen ins Krankenhaus gebracht werden, mit Verdacht auf Herzinfarkt, Schlaganfall oder nach einem Verkehrsunfall", sagte Gassen der "Ärzte Zeitung". Die sollten natürlich in die KH-Notaufnahmen weitergeleitet werden: zur weiteren intensiven Versorgung, stationär oder eventuell zu einer Operation.Für Gassen ist klar: Es gehe um die Bündelung von ambulanten Anlaufstellen, wo die Patienten zu Fuß hinkommen: "Und zwar die, die wir eigentlich im Notdienst nicht sehen wollen, die wir aber trotzdem sehen, weil sie einfach kommen. Die also Rückenschmerzen haben, Wespenstiche, oder die ein Rezept brauchen."

Die Notfallzentren sollen zwar am Krankenhaus angesiedelt werden, aber unter der Leitung der Vertragsärzte stehen. So soll verhindert werden, dass eigentlich ambulant zu behandelnde Patienten stationär aufgenommen werden und so zu ambulant sensitiven Fällen werden. Dagegen wenden sich die Chefärzte. "Als leitender und damit medizinisch verantwortlicher Krankenhausarzt sehe ich nicht, wie Haftungsfragen und Weisungsbefugnis unter KV-Trägerschaft realisiert werden könnten", warnte VLK-Vize Dr. Michael Weber.

Für Gassen ist dieses Argument nicht nachzuvollziehen. Da die Notfallzentren organisatorisch von den Krankenhäusern getrennt arbeiten sollen, stelle sich die Haftungsfrage nicht. "Wenn Sie in einer Notfallpraxis als Facharzt Dienst tun und machen da einen fachlichen Fehler, dann sind Sie das persönlich. Da haftet nicht die Notfallpraxis für", sagte Gassen. Weil jemand Chefarzt für Chirurgie ist, hafte er nicht für die Tätigkeiten von Ärzten in der Notfallpraxis. Das sei absurd, so Gassen.