Die Dosis macht das Gift

Ärzte Zeitung: Welche Vorteile führen die Befürworter marktwirtschaftlicher Instrumente im Gesundheitswesen ins Feld?

Dr. Alexander Dietz: Es gibt ernsthafte Argumente für den Einsatz marktorientierter Instrumente im Gesundheitswesen. Man erhofft sich vor allem drei Dinge: 1. Vereinfachung, 2. Mehr Effizienzorientierung und 3. mehr Patientenorientierung.

Treffen diese Annahmen in der Praxis zu?

Nur mit großen Einschränkungen. Die Annahme, dass sich alles durch den Preis regelt, ist falsch, weil der Preismechanismus bei Gesundheitsgütern nicht funktioniert. Die Nachfrage ist nicht preiselastisch, weil man nicht Gesundheitsleistungen nachfragt, weil es Spaß macht, sondern weil man krank ist.

Theoretisch sorgt der Preis für einen optimalen Ressourceneinsatz, sodass die Effizienz erhöht wird. Aber auch das sieht im Gesundheitswesen anders aus, weil Anbieter, also Leistungserbringer, Nachfrage selber induzieren können. Das Ergebnis kann man im US-amerikanischen Gesundheitswesen besichtigen.

Führt mehr Wettbewerb automatisch zu mehr Patientenorientierung?

Auf Gütermärkten wird unterstellt, dass der Kunde souverän ist. Das ist im Gesundheitswesen per definitionem anders. Der Patient ist in einer Situation der Schwäche. Er kann auch die Qualität der angebotenen Leistungen in der Regel nicht nachprüfen, sodass eine größere Patientenorientierung in marktnahen Gesundheitssystemen fraglich ist.

Welche ethischen Gesichtspunkte sind in diesem Zusammenhang zu beachten?

Es gibt gute ethische Argumente, das Gesundheitswesen nicht allein dem Markt zu überlassen. Gesundheitsversorgung ist eine rechtlich garantierte sozialstaatliche Aufgabe. Zudem ist sie ein Menschenrecht und darf nicht von der Zahlungsfähigkeit des Einzelnen abhängig sein.

Eine wachsende Ungleichheit mag in anderen gesellschaftlichen Kontexten akzeptabel sein, im Gesundheitswesen ist sie es nicht. Hier kommt der besondere Charakter von Gesundheit zum Tragen: Ein Gut, das die Voraussetzung für Chancengleichheit in vielen anderen Lebensbereichen ist.

Kritiker in Deutschland warnen vor den Folgen einer Ökonomisierung im Gesundheitswesen. Zu Recht?

Eine reine Marktsteuerung des Gesundheitswesens würde ich aus ethischer Sicht klar ablehnen. Eine zweite Frage ist, ob der Einsatz marktwirtschaftlicher Steuerungsinstrumente ethisch rechtfertigungsfähig ist. Ja, das ist er, denn beispielsweise Effizienzsteigerung ist ein ethisch wünschbares Ziel.

Die Vermeidung von Verschwendung kann durch verschiedene Instrumente erfolgen, beispielsweise durch Budgetierung oder Fallpauschalen, also dezidiert nicht-marktwirtschaftliche Steuerungsinstrumente. Oder aber durch mehr Wettbewerb, wie etwa den zwischen den Krankenkassen. Keines der genannten Instrumente ist grundsätzlich besser als das andere.

Entscheidend ist, ob bestimmte Ziele erreicht werden, ohne dass Nebenwirkungen auftreten. Ob das zutrifft, kann nur im Einzelfall entschieden werden. Die grundsätzliche Ablehnung marktwirtschaftlicher Instrumente halte ich für falsch.

Wie wirkt sich die Dominanz marktorientierten Denkens in der direkten Arzt-Patienten-Beziehung aus?

Wenn aus der Arzt-Patienten-Beziehung bedingt durch finanzielle und rechtliche Rahmenbedingungen tendenziell eine Geschäftsbeziehung wird, bleibt das nicht ohne Folgen.

Es gibt partiell ein Ökonomisierungsproblem im deutschen Gesundheitswesen, da Ärzte gezwungen werden, Entscheidungen immer stärker nach nicht-medizinischen Kriterien zu gestalten. Das führt bei vielen Ärzten zu einer Infragestellung des eigenen professionellen Selbstverständnisses.

Wir haben nun mehr als 20 Jahre Erfahrung mit marktwirtschaftlichen Instrumenten in der GKV. Wie ist es um die Folgenforschung bestellt?

Ich würde mir ein intensiveres zeitnahes Monitoring dieser Prozesse wünschen. Ein stärkeres Engagement der Medizinethiker könnte dazu beitragen, manche ideologisch geprägte Debatte zu vermeiden.