Die (un-)heimliche Macht im Gesundheitswesen

Was in der Kassenmedizin zweckmäßig, ausreichend und wirtschaftlich ist, Kassenpatienten folglich beanspruchen dürften, wird seit den 1920er Jahren zwischen Ärzteorganisationen und Krankenkassen ausgeheckt: Bereits vor 90 Jahren bestimmte der Reichsausschuss der Ärzte und Krankenkassen, ob und zu welchem Zweck Kassenärzte Wein zu Heilzwecken verordnen dürfen.

Wie die Entscheidungen des Reichs- und des späteren Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zustande kamen, blieb im Verborgenen. Bis zum 4. August 1998. An jenem Tag entschied der Bundesausschuss über die Verordnungsfähigkeit des gerade neu auf den Markt gekommenen Sildenafil (Viagra®).

Das hochpotente Medikament gegen erektile Dysfunktion war kurz zuvor zugelassen worden, begleitet von Schlagzeilen. Die KBV prognostizierte Horrorkosten: Bei 7,5 Millionen Männern mit ED und zweimaligem Kohabitationsbedarf pro Woche käme auf die Kassen eine Kostenwelle von 23,4 Milliarden DM zu - zwei Drittel des damaligen Arzneimittelbudgets. Für Überschreitungen müssten die Ärzte haften.

Der Bundesausschuss entschied: nicht verordnungsfähig zu Lasten der GKV. "Das ist die bedeutsamste Entscheidung, die der Bundesausschuss je zu treffen gehabt hat", bekannte der damalige Vorsitzende Karl Jung, ehemals Staatssekretär bei Norbert Blüm, bei der ersten Pressekonferenz in der Geschichte des Bundesausschusses.

Erstmals war der Öffentlichkeit die Macht dieses klandestinen Gremiums offenbar geworden - und seine praktische Bedeutung für 70 Millionen GKV-Versicherte.

Professionalisierung und Transparenz seit 2004

Angesichts der in den 1990er Jahren gewachsenen Aufgaben des Bundesausschusses war es allerdings ein Anachronismus, dass diese gemeinsame Selbstverwaltung in der Praxis ein virtuelles Gremium war, besetzt aus meist unbekannten Funktionären der KBV und der Kassen, die im Nebenjob und unter Vorsitz eines pensionierten Ministerialbeamten oder Sozialrichters die Regeln für die Kassenmedizin bestimmten.

Das änderte sich erst maßgeblich mit der Gesundheitsreform 2003, die den Bundesausschuss professionalisierte.

Eines der maßgeblichen Reformelemente, das die Arbeitsweise des Bundesausschusses verändern sollte, war die Beteiligung von Selbsthilfe- und Patientenorganisationen mit einem Antrags- und Mitberatungsrecht, jedoch ohne die Befugnis, an den Entscheidungen des Bundesausschusses beteiligt zu sein.

Dieses Mitberatungsrecht konnte wirksam nur ausgeübt werden, wenn transparent gemacht wurde, in welcher Weise Patientenorganisationen ihren argumentativen Einfluss auf Entscheidungen des Bundesausschusses ausgeübt hatten.

Der Nachfolger Karl Jungs, der ehemalige KBV-Hauptgeschäftsführer Rainer Hess, zog daraus die Konsequenz, die Arbeitsweise des Bundesausschusses transparent zu machen.

Pressekonferenzen nach Plenumssitzungen wurden jetzt zur eisernen Regel, und dabei hatten, bei divergierenden Interessen, die einzelnen "Bänke" im Gemeinsamen Bundesausschuss - Ärzte, Krankenhäuser, Krankenkassen und Patientenvertreter - ihre jeweiligen Positionen vorzutragen Gelegenheit.

Heute sind sogar die Plenumssitzungen des GBA öffentlich - jedermann kann sie nach Voranmeldung besuchen. Das freilich hat die Transparenz nur formal verbessert, denn in Plenumssitzungen wird nur noch selten inhaltlich gestritten, weil die Entscheidungen durch nach wie vor vertraulich tagende Arbeitsausschüsse durchweg bis ins Letzte vorbereitet sind. So sind Plenumsbeschlüsse meist nur Formalien.

Umfassende regulatorische Kompetenz

Worin besteht die Macht des GBA? Es gibt keine (neue) vertragsärztliche Leistung ohne GBA-Plazet. Mit dem Festbetragssystem und der frühen Nutzenbewertung hat der GBA fast die gesamte Arzneiversorgung regulatorisch im Griff.

Was künftig als ambulante spezialfachärztliche Versorgung extrabudgetär geleistet werden darf, bestimmt der GBA. Jede Innovation läuft eine Genehmigungsschleife über den GBA oder zumindest kann der GBA jedes neue Verfahren zur Evaluation aufrufen.

Über ihn laufen fast alle Verfahren zur Qualitätssicherung. Wissenschaftliche Expertise kann er sich von seinem eigenen Institut, dem IQWiG holen. Die wichtigste Expertise stammt freilich aus dem GKV-Spitzenverband, der seit seiner Gründung 2009 kräftig aufgerüstet hat.

Vor allem aber: Was der GBA entscheidet, bindet alle Beteiligten. Das Prinzip "gemeinsam und einheitlich" vollendet ein Monopol, das keine Alternativen mehr kennt.

Die neue Große Koalition will die Befugnisse des GBA weiter ausbauen. Das gilt vor allem für den Ausbau der Qualitätssicherung und der Qualitätstransparenz. Dafür soll der GBA ein weiteres Institut erhalten.

In Wirklichkeit bedeutet das noch mehr Macht für die wenigen Organisationen, die den GBA tragen: GKV-Spitzenverband, KBV und Deutsche Krankenhausgesellschaft. Angesichts dessen stellt sich die Frage, ob die derzeit rein formale Rechtsaufsicht des Bundesgesundheitsministeriums eine hinlängliche Kontrolle garantieren kann.