Unterquoten bei Internisten denkbar

Ärzte Zeitung: Derzeit wird ein System vorbereitet, über das Ärzte direkter über Arzneimittelinnovationen informiert werden sollen. Welche Rolle wird der Gemeinsame Bundesausschuss dabei spielen?

Professor Josef Hecken: Wer das am Ende umsetzen wird, entscheidet der Gesetzgeber. Ich gehe davon aus, dass dem GBA bei der Erstellung des Arztinformationssystems eine große Verantwortung zukommen wird.

Was genau muss geregelt werden?

Hecken: Zum einen müssen die Beschlüsse des GBA komprimiert und verständlich die Verordner erreichen, damit gut bewertete Wirkstoffe, die einen echten Zusatznutzen haben, auch in der Verordnungspraxis und bei den Patienten ankommen. Das gelingt heute oft noch nicht. Zum anderen wird einem solchen System, ob wir das wollen oder nicht, die Funktion zukommen, auch über die Wirtschaftlichkeit einer Arzneimitteltherapie zu informieren.

Die Lauer-Taxierung soll ja von einer nicht öffentlichen Listung der realen Erstattungsbeträge abgelöst werden. Wenn das tatsächlich realisiert wird, dann sind GBA und GKV-Spitzenverband gefragt, in Kenntnis der realen Preise den Ärzten Signale zu geben, ob eine Verordnung wirtschaftlich oder unwirtschaftlich ist.

Sonst wäre die Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots für die Verordner ja unmöglich. Um es ganz klar zu sagen: Ohne klare Hinweise auf die Wirtschaftlichkeit einer Verordnung funktioniert das System nicht, wenn die Ärzte die realen Erstattungsbeträge nicht kennen, denn das Wirtschaftlichkeitsgebot hat einen hohen Stellenwert.

Wie kann man das lösen?

Hecken: Es werden mehrere Modelle diskutiert. Es könnte ein Zweilistenmodell geben, aber die Frage ist: Wie lange bliebe die Liste mit den vertraulichen Preisen vertraulich? Zudem wird über das Modell eines nutzenorientierten Erstattungsbetrags gesprochen, das mit Verordnungsausschlüssen verbunden ist.

Als Regelinstrument halte ich das in manchen Fallgruppen für sehr problematisch. Wenn das Informationssystem nur ein Medium sein soll, um GBA-Beschlüsse in die Fläche zu transportieren, dann liegt die Hauptverantwortung bei uns.

Wenn zugleich ein Wirtschaftlichkeitssignal gesetzt werden soll und muss, wird zusätzlich auch der GKV-Spitzenverband eine ganz wichtige Rolle spielen. Die Diskussionen darüber, ob bei den Formulierungen noch weitere Player mitwirken, sind da eher nachrangig.

Der Preis soll Ihrer Meinung nach also nicht das alleinige Kriterium für Wirtschaftlichkeit sein…

Hecken: In der Regel natürlich. In der frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln gibt es oft auch nur für bestimmte Patientengruppen einen Zusatznutzen. Dann wird die Verordnung für diese Gruppe als wirtschaftlich unterstellt. Für andere Subgruppen gilt das nicht.

Es gibt aber auch Sonderfälle, denn das Leben ist meist nicht nur schwarz oder weiß, sondern oft auch grau. Es sind Konstellationen denkbar, in denen die Verordnung eines Arzneimittels als wirtschaftlich betrachtet werden könnte, obwohl der Patient zu einer Gruppe gehört, für die dem Medikament kein Zusatznutzen zugesprochen wurde, wenn bestimmte zusätzliche Risikofaktoren oder zum Beispiel Unverträglichkeiten gegen andere Therapieoptionen vorliegen.

Das ist der Balanceakt, den wir vollbringen müssen, und den wir mit einem Verordnungsausschluss nicht regeln können.

Hier setzt meine Idee mit Hinweisen für eine wirtschaftliche Verordnungspraxis im Arztinformationssystem an. Ich möchte zum einen bezogen auf die einzelnen Subgruppen klar und verständlich über den Zusatznutzen informieren - das ist die fachliche Information. Zusätzlich möchte ich als weitere Komponente den Ärzten eine Information geben, ob und in welcher Subgruppe eine Verordnung wirtschaftlich ist.

Ein einfaches Beispiel: Ein Arzneimittel hat in einer Subgruppe einen beträchtlichen Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie, in zwei Gruppen keinen Zusatznutzen.

Der Erstattungsbetrag ist wesentlich höher als der Preis der zweckmäßigen Vergleichstherapie.Hier könnte ich für die Ärzte, die die Preise nicht kennen, in der Gruppe mit Zusatznutzen das Signal setzen, dass Verordnung immer wirtschaftlich ist.

Bei der zweiten Subgruppe, bei der es zwar keinen Zusatznutzen gibt, aber in bestimmten Fällen, zum Beispiel bei Unverträglichkeit der Standardtherapie, eine Verordnung ausnahmsweise möglich wäre, könnten wir besondere Begründungserfordernisse definieren, die Fälle beschreiben, in denen ausnahmsweise im Einzelfall Wirtschaftlichkeit gegeben wäre.

Und in der dritten Gruppe, wo das neue Produkt der zweckmäßigen Vergleichstherapie tendenziell unter Umständen unterlegen ist, könnte klar ausgesprochen werden, dass nie Wirtschaftlichkeit gegeben ist.So etwas würde den Ärzten als Verordnern sehr helfen, Regressrisiken abzuschätzen.

Und es wäre flexibler als ein Verordnungsausschluss, der möglicherweise auch die zweite Gruppe miterfassen würde, obwohl hier Verordnungen im Einzelfall sinnvoll sein können.

Bei einem Ausschluss wären diese unmöglich.Wir brauchen aber die Verordnungsmöglichkeiten in diesen Grenzbereichen, um die Therapiefreiheit des Arztes zu erhalten und spezifischen Behandlungsnotwendigkeiten zu entsprechen.

Von den Ärzten hört man wenig dazu. Wie ist denn die Rolle der Ärzteschaft in Arzneimittelfragen im GBA derzeit besetzt?

Hecken: Das ist ein falscher Eindruck. Wenn man die Arzneimittelbeschlüsse verfolgt, wird deutlich, dass wir etwa 90 Prozent der Entscheidungen einvernehmlich treffen. Das heißt, GKV, KBV, DKG und Patientenvertretung sind mit dem Vorsitzenden einer Meinung.

Die KBV und die DKG leisten hier auch einen sehr konstruktiven Beitrag, indem sie oft den schmalen Weg aufzeigen können zwischen generierbarer Evidenz und Versorgungsrealität, in der sich nicht alles zu Studienbedingungen abbilden lässt.

Ich schätze zudem sehr das Arzneimittelinformationssystem der KBV, das alle Beschlüsse in komprimierter Form der Ärzteschaft zur Verfügung stellt. Damit die Ergebnisse der Nutzenbewertungen aber auch in der Versorgung ankommen, müssen die Ärzte zumindest die Kurzfassungen der KBV lesen.

Aber jede Kurzfassung birgt auch haftungsrechtliche Risiken. Deshalb kommen wir nicht umhin, uns in unseren Begründungen sehr ausführlich mit der Materie auseinanderzusetzen.

Eine hohe Bedeutung kommt im Stellungnahmeverfahren zudem der Arzneimittelkommission der Ärzteschaft zu, die immer sehr profunde Voten abgibt, die in der Regel objektiv und vor allem nicht einseitig interessengeleitet sind.

Wie ist denn der Stand des Vorhabens, bei der Arzneimittelbewertung die Lebensqualität anders zu gewichten als bisher?

Hecken: Im Moment reichen die Rücklaufquoten der Patientenfragebögen von 60 bis 65 Prozent und die Angehörigenbefragungen nicht aus.

Deshalb ist der intellektuelle Anspruch, den ich an den GBA stelle, dass er die Entwicklung von Messinstrumenten unterstützt, mit denen sich belastbarere Aussagen zur Lebensqualität am Lebensende gewinnen lassen, als sie bisher vorliegen. Patienten haben in den letzten Wochen ihres Lebens sicher Besseres zu tun, als Fragebögen auszufüllen.

Wir brauchen auch valide Instrumente zur Messung von realen Patientenpräferenzen, statt über vermeintliche Präferenzen zu philosophieren.

Hier wird es deshalb im Rahmen der Versorgungsforschung des Innovationsfonds ein Projekt geben, in dem bessere Validierungsinstrumente entwickelt werden.Parallel dazu haben wir eine Vereinbarung zur Zusammenarbeit mit den regulatorischen Bundesoberbehörden getroffen, die bereits mit Leben gefüllt wird.

Die einzige Möglichkeit, pharmazeutische Unternehmer dazu zu bringen, den oft unbequemen Endpunkt Lebensqualität zu erheben, ist die drohende Herabstufung in der Nutzenbewertung, falls überhaupt keine Daten dazu vorliegen.

Die Klinikreform wird gerade umgesetzt. Wie weit ist sie gediehen?

Hecken: Der Stand der Umsetzung ist aus GBA-Sicht zufriedenstellend. Was die planungsrelevanten Indikatoren angeht, wird das Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen in Kürze einen ersten Berichtsentwurf vorlegen.

Im ersten Aufschlag werden aus den bereits erhobenen Qualitätsindikatoren diejenigen ausgewählt, die auch als Grundlage für qualitätsorientierte Entscheidungen der Krankenhausplanung geeignet sind.

Diese müssen so weit belastbar sein, dass man auf dieser Grundlage zulassungs- und planungsrelevante Entscheidungen treffen kann. Bis zum 31. Dezember müssen wir hier Ergebnisse vorlegen, und wir sind im Plan.

Und die anderen Vorgaben?

Hecken: Auch bei den Beratungen zu Sicherstellungszuschlägen sind wir im Plan. Konkretisierungen sind aber noch nicht öffentlich. Gleiches gilt für die Festlegung von Strukturelementen für die Teilnahme an der Notfallversorgung.

Nach gegenwärtigem Stand ist sichergestellt, dass wir alle drei Aufgaben in der Dezembersitzung des Plenums fristgerecht beschließen können.

Und pay for performance, eine an der Ergebnisqualität ausgerichtete Vergütung?

Hecken: Das wird länger dauern. Leichter zu bewerkstelligen sind qualitätsorientierte Zu- und Abschläge bei der Vergütung.

Warum?

Hecken: Bei pay for performance soll ja tatsächlich konkret und individuell bezogen auf die einzelne Abteilung und auf den Einzelfall Ergebnisqualität gemessen und dann auch vergütet werden.

Das setzt aus meiner Sicht voraus, dass zunächst eine Möglichkeit besteht, die Patientenbehandlung sektorenübergreifend nachzuverfolgen, um zu sehen, welchen Anteil der niedergelassene und der stationäre Bereich jeweils am Erfolg oder Misserfolg einer Behandlung haben.

Wir brauchen zudem belastbare Daten zur Compliance der Patienten, denn oft kann der Erfolg einer Intervention und deren Qualität erst nach Reha und ambulanter Folgebehandlung beurteilt werden.

Es gibt Indikationen, da ist es einfacher als bei anderen: Wenn bekannt ist, wo genau ein Prostatakarzinom verortet war, bevor es entfernt wurde, und der Patient nach anderthalb Jahren immer noch impotent oder inkontinent ist, dann kann man anhand dieser Informationen ein relativ genaues Bild über die Qualität des Operateurs gewinnen, weil es wenige externe Einflusskomponenten gibt.

In der Regel ist es aber komplexer, und Erfolg oder Misserfolg hängen auch von Faktoren ab, die nach der Entlassung aus dem Krankenhaus stattfinden: Was nützt die beste kardiologische Intervention, wenn der Patient danach nicht arzneimitteltreu ist und damit den Erfolg zunichte macht. Das alles muss rechtssicher und auch noch risikoadjustiert erfasst werden.

Es gibt bisher nur ein Verfahren zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung, das zur PCI. Was braucht man noch für pay for performance?

Hecken: Pay for performance setzt zusätzlich zu weiteren sektorenübergreifenden Verfahren ein Medium voraus, mit dem die Patientenbehandlung nachverfolgt werden kann, ohne bei verschiedenen Sozialleistungsträgern Daten einholen zu müssen. Zudem ist eine einheitliche Kodierung erforderlich.

Wird es pay for performance wirklich geben?

Hecken: Ja, mit Sicherheit. Dies wird aber mehrere Jahre in Anspruch nehmen. Weltweit gibt es bis heute noch kein einziges funktionierendes System.

Wird es zu Krankenhausschließungen in Folge der Reform kommen? Oder bleiben alle Häuser über Sicherstellungszuschläge am Netz?

Hecken: Wir müssen auf alle Fälle verhindern, dass Krankenhäuser oder Abteilungen, die schlechte Qualität liefern, über Sicherstellungszuschläge erhalten werden. Dafür gibt es keine Rechtfertigung, das wäre auch ethisch nicht zu rechtfertigen.

Sicherstellungszuschläge betreffen Einrichtungen, die von den Leistungsmengen, die sie erbringen, nicht existieren können, aber von den jeweiligen Planungsbehörden als versorgungsnotwendig angesehen werden. Dies beträfe aus meiner Sicht keine Spezialkliniken etwa der Kategorie Herzchirurgie, sondern eher allgemein versorgende Häuser.

Ich glaube, dass es für die Landesplanungsbehörden in Zukunft schwer wird, einem Krankenhaus eine Art Blankoschein zu erteilen. Man muss schon gute Gründe haben, wenn im Landkreis x oder y die vom GBA für verbindlich erklärten Qualitätskriterien nicht gelten sollen.

Unsere Vorgaben werden es erleichtern, qualitätsgesteuerte Krankenhausplanung zu machen, Kapazitäten zu bündeln und Fallzahlen zu erreichen, die nach der Mindestmengenphilosophie Qualität erhöhen. So werden Ressourcen frei, die an anderer Stelle der Versorgung zugute kommen. Da ist eine sehr kluge Konstruktion gewählt worden.

Bis zum 31. Dezember soll es eine neue Bedarfsplanung für die vertragsärztliche Versorgung geben. Was dürfen die Ärzte erwarten?

Hecken: Die Reform der Bedarfsplanung soll ja auch sozioökonomische und soziokulturelle Faktoren berücksichtigen. Bis heute gibt es aber kein diskriminierungsfreies Modell, mit dem Morbidität aus soziokulturellen Faktoren, etwa Bildungsstand, Einkommen oder regionale Herkunft ableitbar wäre.

Deshalb haben wir uns für ein gestuftes Verfahren entschieden. Der GBA hat ein Gutachten in Auftrag gegeben, mit dem ein belastbares Modell entwickelt wird, wie aus bestimmten sozioökonomischen und soziokulturellen Faktoren Morbidität und medizinische Handlungsbedarfe abgeleitet werden können. Wir wissen, dass ärztliche Versorgung heute regelhaft nicht der Morbidität folgt.

Diese mit der tatsächlich vorgehaltenen Versorgung in Einklang zu bringen, ist schon der Mühe wert. Das Gutachten zu erstellen wird mindestens zwei Jahre brauchen.

Auch wenn die Ergebnisse schon heute gut vorstellbar sind, brauchen wir die wissenschaftliche Basis, um weitere Entscheidungen treffen zu können.

Und der gesetzliche Auftrag?

Hecken: Wir werden bei der Bedarfsplanung in einem ersten Schritt nachjustieren. Neurologen und Psychiater werden künftig getrennt beplant. Hier gibt es Änderungen im ärztlichen Berufsrecht, die in der Bedarfsplanung noch nicht abgebildet sind. Gleiches gilt für Orthopäden und Unfallchirurgen. Für die Internisten planen wir die Ausweisung von Subspezialisierungen.

Wir überlegen, dafür Unterquoten oder eigene Verhältniszahlen einzuführen, um ein großes Versorgungsproblem zu lösen. Wir wollen ermöglichen, dass ein freiwerdender gastroenterologischer Sitz auch wieder von einem Gastroenterologen besetzt wird. Auch die internistische Rheumatologie ist unterbesetzt.

Die Fragen, die wir noch diskutieren, sind: Können wir hier prozentuale Anteile der einzelnen Fächer ausweisen? Oder machen wir separate Arzt-Einwohner-Verhältniszahlen?

Für die Versorgungsforschung im Innovationsfonds gibt es ja bereits Anträge. Kann man aus den Inhalten der Anträge auf Brennpunkte in der Versorgung schließen?

Hecken: Wir haben im Augenblick 296 Konzepte zur Versorgungsforschung. Ein großer Schwerpunkt liegt in dem Feld, das wir für sehr wichtig halten, nämlich Modelle zur Erfassung der Lebensqualität. Es sind Projektskizzen dabei, die sich im Bereich der Arzneimitteltherapie in die Richtung einer Erfassung von bestimmten Patientengruppen in Registern bewegen.

Oder es geht um die Frage: Wie geht es Patienten in unterschiedlichen Therapieregimen? Dies in größeren Kohorten zu betrachten, ergibt sicherlich wertvolle Informationen. Mit Einzelfällen lässt sich eine gesellschaftliche Debatte über Sinn oder Unsinn bestimmter Therapien nicht führen.

Ganz wichtig ist aus meiner Sicht auch die Überprüfung der Qualität der Spezialisierten Ambulanten Palliativversorgung. Dazu kommen Forschungsprojekte, die untersuchen wollen, ob durchlässigere Vergütungssysteme die Versorgungseffizienz verbessern.

Zu erwarten waren auch Anträge mit der Fragestellung, wie man die Versorgung benachteiligter Gruppen verbessert, wenn man ihnen mehr Gesundheitskompetenz vermittelt.

Wir sehen das Phänomen, dass in vielen Bereichen ärztliche Leistungen erst dann in Anspruch genommen werden, wenn es schon sehr spät ist. Präventionsmaßnahmen verpuffen, kommen nicht an. Gleichzeitig sitzt in den von den Kassen finanzierten Präventionskursen vor allem auch die Art von Leuten, die ohnehin auf ihre Gesundheit achten.

Was von diesen Projektskizzen Potenzial hat, wird sich herausstellen, wenn der Expertenbeirat seine Empfehlungen abgibt.

Es gibt eine Diskussion um die demokratische Legitimation des GBA. Lassen Sie die Industrie und die Heil- und Pflegeberufe als Bänke zu?

Hecken: Naja - auch meine Frau würde gerne in den GBA rein, weil sie dann mehr Zeit mit mir verbringen könnte. Ob sich damit aber die demokratische Legitimation verbessert, ist fraglich. Aber Spaß beiseite - man kann daran zweifeln, ob die Selbstverwaltung angesichts der Kompetenz, den Leistungskatalog zu definieren, einer adäquaten parlamentarischen Kontrolle unterliegt.

Einige Staatsrechtler vertreten ja diese Sichtweise. Was aber wäre die Alternative? Entweder der Gesundheitsminister oder der Deutsche Bundestag müsste über den Leistungskatalog beschließen. Ob das zu einer besseren Patientenversorgung führen würde, wage ich zu bezweifeln.

Stellen Sie sich vor, dass während des Bundestagswahlkampfs entschieden werden müsste, ob ein für sechs Millionen Diabetiker möglicherweise geeignetes Medikament einen Zusatznutzen hat oder nicht.

Im Moment bearbeitet der GBA parallel 400 Verfahren - von Arzneimitteln über Methodenbewertung bis zur Qualitätssicherung. Nur in drei Verfahren wurden gesetzliche Fristen gerissen. Stellen Sie sich vor, der Ausschuss für Gesundheit müsste diese Verfahren bearbeiten. Ob man dazu gratulieren sollte?

Keine Alternative ist es auch, den GBA der Fachaufsicht durch den Gesundheitsminister zu unterstellen. Das wäre aber auch eine schwierige Situation.

Denn der jeweilige Minister müsste politisch rechtfertigen, ob ein Arzneimittel finanziert oder nicht finanziert wird. Unmittelbare oder mittelbare Staatsaufsicht im Sinne von Fachaufsicht wäre der falsche Weg, weil das Entscheidungen politisch anfälliger machen würde.

Brauchen wir mehr Bänke?

Hecken: Den vermeintlichen Legitimationsmangel kann man keinesfalls dadurch heilen, dass jeder, der von einer Entscheidung betroffen ist, mit Sitz und Stimme an der Entscheidung mitwirkt.

Das ist blanke Utopie. Denn wer vertritt zum Beispiel die Pharmaindustrie? Sind deren Verbände demokratisch legitimiert? Wenn ein Verfahren läuft, das eine unmittelbare Wirkung auf einen Wettbewerber hat, soll ich dann mit dem vfa oder dem BPI oder BDA verhandeln, in dem beide Unternehmen Mitglied sind?

Da findet doch ein harter Konkurrenzkampf statt. Wenn eine Anhörung zu einem Produkt stattfindet, sitzen da in der zweiten Reihe die Konkurrenzunternehmen mit Stellungnahmen, die das fragliche Arzneimittel komplett in Frage stellen. Und wenn ich gut gelaunt bin, frage ich dann in der zweiten Reihe nach, ob jemand diese Stellungnahme vortragen möchte.

Das wäre dann ein besonderer Tag, wenn aus der zweiten Reihe ein im vfa oder BPI verbündetes Unternehmen den marktwirtschaftlichen Wettbewerb in die Anhörung tragen würde.

Das ist bisher noch nie vorgekommen, aufs Verlesen wird verzichtet. Eine Beteiligung weiterer Bänke würde die Entscheidungsprozesse völlig verändern.

Es gibt ein weitreichendes Stellungnahmerecht, aber entscheiden muss am Ende derjenige, der auch die Haftung für einen Beschluss übernimmt. Und deshalb halte ich die bestehende Konstruktion für ausreichend, gut und alternativlos.

Werden Sie die in der Folge eines jüngeren Verwaltungsgerichtsurteils die Namen der Unterausschussmitglieder veröffentlichen?

Hecken: Ja natürlich, auf der Grundlage des Informationsfreiheitsgesetzes. Tatsächlich waren die Namen der Mitglieder des Unterausschusses Arzneimittel in den Anhörungen schon immer öffentlich. Vor jeder Person steht dort ein Namensschild, und wer fragt, stellt sich zudem vor.

Aber bei der Klage auf Preisgabe der Namen ging es ums Prinzip. Es sollte der Eindruck erweckt werden, dass im G-BA finstere Mächte heimlich entscheiden. Mein Anliegen war immer, die Mitglieder der Unterausschüsse vor Lobbyisten zu schützen, die sie überall bedrängen.

Es geht um Milliarden, und da vergessen leider manche nicht nur die gute Erziehung, sondern auch die Moral und versuchen Druck zu erzeugen. Ich kann damit umgehen, das ist mein Job.

Davor wollte ich die Unterausschussmitglieder schützen. Nicht mehr und nicht weniger.Auf Anfrage geben wir seit dem Urteil des Verwaltungsgerichts Berlin die Listen heraus.