Klinikfinanzen auf der Kippe

Nächstes Jahr wird das Krankenhausfinanzierungsgesetz 50 Jahre alt. Willy Brandt (SPD) war Kanzler einer sozialliberalen Koalition, als im Januar 1972 damit die duale Finanzierung der Krankenhäuser beschlossen wurde. Für die Investitionen sollte die öffentliche Hand, hier die Länder, zuständig sein, die Betriebskosten sollten die Krankenkassen übernehmen. Die Planungshoheit sollte den Ländern obliegen. Was seither daraus geworden ist, lässt sich für Außenstehende ohne betriebswirtschaftliches Krankenhaus-Controlling-Know-how nur schwer durchschauen.

Tatsache ist, dass allerspätestens seit der Scharfschaltung der Fallpauschalen 2003 eine Schere begann aufzugehen. Die Länder entzogen sich zusehends ihrer Verantwortung. Notwendige Investitionen in die Baulichkeiten und in Großgeräte wurden aus den Fallpauschalen finanziert. Das war der Ausgangspunkt der unseligen und bis heute geführten Mengendiskussion um die Notwendigkeit von Hüft-, Schulter- und Kniegelenksimplantaten oder PCI-Operationen. Bis hinauf in die Ebene der Leitenden Krankenhausärzte beklagen Mediziner den wirtschaftlichen Druck, der möglicherweise auch von den fehlenden Investitionsmitteln der Länder herrührt.

Kalter Wandel?

Ob gewollt oder nur Nebeneffekt: Tatsache ist, dass die Zahl der Krankenhäuser abnimmt. „Kalten Strukturwandel durch Insolvenzen“ schimpft die Krankenhaus-Lobby diese Entwicklung.

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Länder investieren zu wenig in die Kliniken

Alljährlich rechnen die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die gesetzlichen wie privaten Kostenträger vor, dass von den benötigten Mitteln, wenn überhaupt, nur die Hälfte ankomme. Aktuell ist die Rede von einem Bedarf von gut sechs Milliarden Euro, der höchstens zur Hälfte gedeckt werde. Die Länder sind, wie in vielen anderen Fällen, auch an dieser Stelle keine homogene und vergleichbar handelnde Gruppe mehr. Nach verschiedenen Modifikationen des Gesetzes gibt es Pauschalförderung, Einzelförderung, die vergleichsweise neuen Investitionsbewertungsrelationen sowie Zwischenstadien dieser Optionen. Die Landschaft präsentiert sich heterogen.

Der Bund steigt kräftig ein

Mit dem Bund ist inzwischen ein weiterer Mitspieler hinzugekommen. Er hat sich Möglichkeiten gesichert, zum Beispiel die Hochschulmedizin institutionell zu fördern. Dafür haben Bund und Länder 2015 sogar das Grundgesetz geändert.

Zudem hat der Bund einen Krankenhausstrukturfonds aufgelegt, der inzwischen bereits bis 2024 verlängert worden ist. Mit dem Krankenhauszukunftsgesetz von 2020 steigt der Bund zudem in die Digitalisierung der Krankenhäuser ein. Die Länder sollen ein Drittel der Projektkosten zubuttern, wenn das Geld aus Berlin fließen soll.

Auch der GBA mischt mit

Ein weiterer Akteur ist der Gemeinsame Bundesausschuss. Er hat 2018 nach langen Beratungen rund 1200 Krankenhäuser festgelegt, die an der Notfallversorgung teilnehmen dürfen. Die übrigen rund 700 fielen gegen die Stimmen der Deutschen Krankenhausgesellschaft durchs Raster. Dass dies mindestens den Effekt eines lauwarmen Strukturwandels in sich trägt, hat sich in der Pandemie gezeigt. Ausgleichszahlungen des Bundes für corona-bedingte Einnahmeausfälle wurden nach einer ersten Phase der Gießkannenförderung in eine Förderung entlang der GBA-Kriterien umgewidmet.

Es zeigt sich eine Richtung. Finanzierung und Planungsverantwortlichkeiten passen nach einem halben Jahrhundert nicht mehr zusammen. In der kommenden Legislaturperiode, so steht zu erwarten, werden die verschiedenen Entwicklungsstränge zusammengebunden. Die Wahlprogramme der Parteien lassen dies annehmen. Von der Zentrenbildung über Krankenhausschließungen bis zur verstärkten Umwandlung kleiner Häuser in ambulante Versorgungseinheiten mit Kurzliegermöglichkeiten sowie pflegerischer und rehabilitativer Versorgung wird durch die Blume alles angedeutet. Eine Chronifizierung des Status quo sollte auf jeden Fall nicht dabei herauskommen. Weder Demografie noch Kassenlage lassen das noch lange zu.