Kein "Freischuss" für alle

Was wollte der Gesetzgeber, als er zum Jahresbeginn 2012 den Grundsatz "Beratung vor Regress" einführte? Viele Ärzte hatten auf einen völligen Neubeginn gehofft.

Alte Regresse sollten vergessen sein, alles sollte "auf Null" stehen. In der Konsequenz hätte dies bedeutet: ein nur mit Beratung geahndeter "Freischuss" für alle.

Doch das Bundessozialgericht (BSG) ist dem nicht gefolgt. Nach dem Regress ist nicht mehr vor dem Regress, urteilten die Kasseler Richter.

Nach der strittigen Gesetzesklausel "erfolgt bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent eine individuelle Beratung".

Zwei Ärzte hatten geklagt

In Kassel zogen die Anwälte eines hausärztlichen Internisten in Nordrhein sowie eines Orthopäden in Württemberg alle Register, um den damit für viele Ärzte verbundenen Hoffnungen zum Durchbruch zu verhelfen.

Mit Erfolg wehrten sie dabei die Position des Beschwerdeausschusses Baden-Württemberg ab, wonach der Grundsatz "Beratung vor Regress" überhaupt erst für Prüfzeiträume ab 2012 greifen könne. Sonst, so argumentierte der Beschwerdeausschuss, greife er unzulässig in geschützte Positionen der Krankenkassen ein.

Rechtsanwältin Anna Lauber von der "Kanzlei am Ärztehaus" in Münster zitierte prominente Habilitationsschriften und hatte ein Urteil des Finanzgerichts Bremen ausgegraben. Nach beidem komme es auf den Zeitpunkt des Verwaltungsakts, hier also des Prüfbescheides an.

Das Bundessozialgericht folgte dem jedenfalls im Ergebnis. Zwar liege der entscheidende Sachverhalt im Prüfzeitraum selbst. Eine Rückwirkung zu Lasten der Krankenkassen sei aber nicht verfassungswidrig. Denn die öffentlich-rechtlichen Kassen hätten keine dem einzelnen Bürger vergleichbare Grundrechtsposition.

Nach dem Kasseler Urteil ist daher eine Beratung auch für Prüfzeiträume vor 2012 möglich.

Was heißt "erstmalig"?

Entscheidend war dann aber die Frage, wie das im Gesetzestext verwendete Wort "erstmalig" zu verstehen ist. Die Anwälte der Ärzte wollten dies nur auf Prüfbescheide ab Anfang 2012 beziehen. Laubers Kanzleikollege Tobias Scholl-Eickmann argumentierte, "erstmalig" sei "temporal zu verstehen, nicht numerisch".

Doch ob "temporal" oder "numerisch" - nach zwei Regressen für 2006 und 2007 ist ein dritter Regress für 2008 kein "erstmaliger" Regress, urteilte der Vertragsarztsenat des BSG im Fall des württembergischen Orthopäden. Daran ändere sich auch dadurch nichts, dass der Bescheid erst 2012, also nach Inkrafttreten des Beratungsvorrangs, ergangen ist.

Wörtlich erklärten die Kasseler Richter: "Der Senat folgt nicht der Auffassung, dass das Tatbestandsmerkmal der ‚erstmaligen Überschreitung‘ zu einer ‚Nullstellung‘ für die Zeit ab dem 1. Januar 2012 führt.

Vielmehr entfällt die ‚Erstmaligkeit‘ der Überschreitung - und damit der Beratungsvorrang - dann, wenn es bereits in vorangegangenen Prüfzeiträumen zu einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 von Hundert gekommen ist und diese Überschreitung nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist."

Erforderlich sei "eine förmliche Feststellung der Prüfungsstelle", und der Arzt müsse "tatsächlich unwirtschaftlich verordnet haben".

Zur Begründung verwiesen die Kasseler Richter außer auf den Wortlaut auch auf den Zweck des Gesetzes. Danach habe die Neuregelung vor allem jungen Ärzten den Einstieg in die Niederlassung erleichtern und die Regressangst nehmen sollen.

"Ärzte, die schon seit Jahren die Richtgrößen überschreiten, bedürfen der Beratung nicht. Diese wäre bloße Förmelei", sagte der Senatsvorsitzende Ulrich Wenner.

Nur tatsächliche Überschreitung zählt

Im Fall des hausärztlichen Internisten aus Nordrhein ging es zudem um eine spätere gesetzliche Ergänzung. Danach gilt der Grundsatz "Beratung vor Regress" auch für Verfahren, die am 31. Dezember 2011 noch nicht abgeschlossen waren. Hier hatte der Beschwerdeausschuss am 10. Mai 2012 entschieden, besagte Ergänzung trat am 26. Oktober 2012 in Kraft.

Nach dem Kasseler Urteil gilt sie aber nicht für Bescheide, die bis 25. Oktober 2012 ergangen sind. Zur Begründung erklärte der Vertragsarztsenat, die Ergänzung sei keine Klarstellung, sondern eine echte Neuregelung gewesen. Die damit verbundene rückwirkende Geltung bedürfe einer klaren rechtlichen Grundlage.

Und diese habe erst mit Inkrafttreten der Ergänzung bestanden. Den vor dem 26. Oktober 2012 ergangenen Bescheiden der Beschwerdeausschüsse könne sie daher nicht ihre Grundlage entziehen.

Wie zur Versöhnung stellte das BSG abschließend zugunsten der Ärzte klar, dass eine fehlerhafte Beratung nicht als Beratung zählt.

Wenn der Arzt seine Überschreitung begründen kann, gelte die Beratung als nicht erteilt. Bei einer erstmaligen tatsächlichen Überschreitung hat danach zunächst eine Beratung zu erfolgen.

Az.: B 6 KA 8/14 R (Nordrhein) und B 6 KA 3/14 R (Württemberg)