Funktionelle Therapie ist das A und O

Es ist nach Verletzungen der Extremitäten gar nicht so selten, bleibt dennoch oft lange unerkannt: das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS), vielen noch unter dem historischen Namen Morbus Sudeck geläufig.

Bis zu fünf Prozent der Patienten nach distalen Radiusfrakturen, aber auch nach Frakturen oder Bagatelltraumen der unteren Extremität erkranken an dem Syndrom.

Am häufigsten trifft es Erwachsene im Alter zwischen 40 und 70 Jahren, aber auch Kinder. Diagnostisch wegweisend ist die "handschuhförmige" Symptomatik mit motorischen und vegetativen Störungen sowie Körperschema-Störungen.

Wie das Syndrom entsteht, wird nicht ganz verstanden. Befürchtungen mancher Chirurgen, dies habe mit "schlechter Operationsqualität" zu tun, sind unbegründet: Es scheint eine gewisse Prädisposition zu geben, wenngleich das "Hineinoperieren" in eine Entzündung oder falsch angelegte Gipsverbände die Entstehung eines CRPS provozieren können.

Fest stehe, dass die zentrale Schmerzverarbeitung in das Geschehen involviert sei, sagt Dr. Andreas Böger vom Regionalen Schmerzzentrum Kassel an den DRK-Kliniken Nordhessen. Beobachtet worden sind in Studien Veränderungen kortikaler Repräsentationsareale, die mit Körperschemastörungen korrelierten (Schmerzmedizin 2017; 33(2):32-38).

Paradigmenwechsel in der Therapie

Wichtig für die klinische Praxis: Es hat ein Paradigmenwechsel in der Therapie stattgefunden – eine Tatsache, die sich noch nicht überall herumgesprochen habe, bedauert Böger. "Früher haben wir die schmerzende Extremität mithilfe von Plexuskathetern betäubt oder es wurden SCS (Spinal Cord Stimulation)-Sonden implantiert."

Heute wisse man, dass mit der frühfunktionellen Behandlung, mit Medikamenten gegen neuropathische Schmerzen und mit topischen Therapien langfristig bessere Ergebnisse erzielt werden können. So geht aus einer 2013 durchgeführten Cochrane-Analyse hervor, dass mit Sympathikus-Blockaden die Schmerzen nicht nachhaltig gelindert werden und dass sie keinen Effekt auf die Funktion der betroffenen Extremität haben.

Genau dies ist für CRPS-Patienten jedoch essenziell: die Schwellung, die Überempfindlichkeit gegenüber Berührungen oder Schmerzreizen, die eingeschränkte Beweglichkeit oder Schwäche der betroffenen Hand oder des Fußes sollen möglichst weitgehend reduziert werden. Dazu wird zunächst das warme CRPS vom kalten CRPS unterschieden.

Beim warmen CRPS mit den klassischen Entzündungszeichen erfolgt eine Kortison-Stoßtherapie mit 1 mg/kg Körpergewicht für drei Tage und anschließendem Ausschleichen der Dosis über etwa eine Woche. "Bei gleichzeitiger funktioneller Therapie lässt dies die Schwellung größtenteils verschwinden", ist Bögers Erfahrung.

Möglichst früh mit Physio- und Ergotherapie starten

Beim kalten CRPS werden die Schmerzen bevorzugt mit den Antineuropathika Gabapentin oder Pregabalin behandelt. Besteht eine Allodynie, empfiehlt Böger, in der Apotheke eine Salbenmischung mit 10 g Ambroxol, 5 g Dimethylsulfoxid (DSMO) und 50 g Linola zubereiten zu lassen.

Ambroxol wirkt antiinflammatorisch und ist ein Natriumkanalmodulator. Auch DSMO wirkt antiinflammatorisch und reduziert offenbar oxidativen Stress. Patienten, die die Salbe nicht tolerieren, können auch kühlende Retterspitz-Umschläge machen – ein altes Hausmittel. Medikamentös wird in der deutschen Leitlinie außerdem die Behandlung mit Calcitonin und mit Bisphosphonaten über einen definierten Zeitraum empfohlen.

Die wichtigste Maßnahme, so Böger, sei jedoch die möglichst frühe Physio- und Ergotherapie. Damit sollen pathologische Bewegungsmuster kompensiert, schmerzhafte Bewegungsmuster reduziert und die normale Sensibilität wiederhergestellt werden.

Als erstaunlich effektiv habe sich die Spiegeltherapie nach Ramachandran, einem US-amerikanischen Neurologen, erwiesen, berichtet Böger. Einmal korrekt erlernt, sollen die Patienten die entsprechenden Übungen selbstständig zu Hause ausführen.

Weitere Methoden zur Beseitigung der Körperschemastörung sind "Motor Imagery", wobei ein Computerprogramm Bilder von rechten und linken Händen zeigt, die korrekt zugeordnet werden müssen, oder "Pain Exposure Physical Therapy" (PEPT), ein verhaltenstherapeutischer Ansatz, bei dem die Kinesiophobie vieler Patienten sukzessive abgebaut wird.

Dabei sollen die Patienten selbstständig über die Schmerzgrenze hinaus Bewegungen ausführen. Obligat sind im Rahmen des multimodalen Therapieansatzes zudem psychotherapeutische Methoden zur Angstlösung wie Entspannungs- und Imaginationsverfahren.

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