Diabetes-Therapie mit Säge und Skalpell

Zunächst die gute Nachricht: Die Zahl hoher Amputationen (oberhalb des Sprunggelenks) ist bei Diabetes-Patienten in Deutschland leicht rückläufig. Trotzdem sind es noch etwa 8500 pro Jahr. Hinzu kommen etwa 30.400 Minoramputationen. Deren Zahl wird in der Bundesstatistik aus methodischen Gründen wahrscheinlich unterschätzt, angenommen wird eher eine Zunahme der Minoramputationen, besonders bei älteren Männern.

Es landen also Jahr für Jahr Gliedmaßenteile der Bevölkerung einer Kleinstadt im Abfall deutscher OPSäle, nur die Diabetes-Patienten gerechnet. Das sind nach Einschätzung von Diabetologen und Angiologen deutlich zu viele angesichts der prinzipiell vorhandenen diagnostischen, therapeutischen sowie primär- und sekundärpräventiven Möglichkeiten.

Diesen Amputationen schließen sich nicht selten Wundheilungsstörungen an, Probleme bei der orthopädietechnischen Versorgung, Immobilität, Invalidität, ganz zu schweigen von sozioökonomischen Folgen und Beeinträchtigungen der Lebensqualität der Betroffenen und ihrer Familien. Und gar nicht zu reden von den damit gebundenen Ressourcen und den vielfach vermeidbaren Kosten für das Gesundheitssystem.

Verzögerte Heilung durch PAVK

Zwei bis zehn Prozent aller Diabetes-Patienten haben ein diabetisches Fuß-Syndrom, ist im "Deutschen Gesundheitsbericht Diabetes 2018" zu lesen. Die Katastrophe kündigt sich meist an: 85 Prozent aller Amputationen bei Diabetes geht ein Fußulkus voraus.

"In der Bundesrepublik haben schätzungsweise 250.000 Menschen mit Diabetes eine Fußläsion und etwa eine Million Diabetiker haben ein erhöhtes Risiko, eine Fußverletzung zu erleiden", so Dr. Holger Lawall von der Max Grundig Klinik Bühlerhöhe in Ettlingen im Gesundheitsbericht.

Führt man sich die Gründe für Fußläsionen vor Augen, offenbaren sich Möglichkeiten, diese Ursachen zu minimieren:

• periphere Polyneuropathie,

• Ischämie aufgrund peripherer arterieller und venöser Durchblutungsstörungen,

• eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit und Fußdeformitäten,

• ungeeignetes Schuhwerk,

• trockene Haut mit Hornhautschwielen und

• bakterielle Infektionen.

Neuropathie, Ischämie und Infektionen sind die drei wichtigsten Faktoren mit individuell unterschiedlicher Gewichtung. Die bakterielle Infektion entwickelt sich meist infolge einer initialen Läsion.

"Arterielle Durchblutungsstörungen der Beine sind von herausragender Bedeutung", erklärt Lawall. Denn bei einer hämodynamisch relevanten peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) ist die Wundheilung signifikant verzögert. Das Amputationsrisiko im Vergleich zu Diabetikern ohne PAVK ist deutlich erhöht.

Gefahr von Fehldiagnosen

Die PAVK wiederum wird bei Diabetes-Patienten spät erkannt. Warum, ist klar: Weil die Polyneuropathie die Symptomatik mindert. Das wiegt Patienten wie behandelnde Ärzte in falscher Sicherheit. Und das, so Lawall, führe zu Fehldiagnosen.

Gerade bei Diabetikern sei die klinische Stadieneinteilung der peripheren Durchblutungsstörungen trügerisch. Zur Erinnerung: Das Stadium IIb nach Fontaine wird bei Schmerzen bei einer Gehstrecke von unter 200 m diagnostiziert, Stadium III bei Ruheschmerz. Doch der Schmerz als Warnsignal fehlt häufig bei Diabetes-Patienten.

Die Ischämie proaktiv und rechtzeitig zu identifizieren, gehört also zum versorgungsmedizinischen Standardprogramm. Nun zitiert Lawall allerdings die Analyse von Versichertendaten einer großen gesetzlichen Krankenkasse, wonach bei 37 Prozent der Patienten mit Amputation bis zu zwei Jahre vor der Op keine bildgebenden Untersuchungen der Blutgefäße und/oder arterielle Revaskularisationen vorausgegangen waren (Eur Heart J 2015; 36: 932-938). Soll heißen, über lange Zeit sind bei diesen Menschen Routine-Untersuchungen versäumt worden, wie sie in Leitlinien festgeschrieben sind.

Vier Sinne

Dabei braucht es meist nicht mehr als vier Sinne, um den Verdacht auf ein diabetisches Fuß-Syndrom zu äußern. Nimmt man die Risikofaktoren und stellt dazu die diagnostischen Möglichkeiten, ergibt sich folgendes Bild:

• Die Polyneuropathie lässt sich durch gezieltes Fragen und einfache klinische Untersuchungsmethoden feststellen.

• Das gilt auch für Fußdeformitäten und Gelenkbeweglichkeit.

• Die Ischämie ist mit klinischer Untersuchung, Bestimmung von Knöchel-Arm-Index (ABI), Zehendruck-Index (TBI) und gegebenenfalls Bildgebung zu diagnostizieren.

• Hohe, spitze, enge oder scheuernde Schuhe sind leicht zu unterscheiden von Bequemschuhen aus weichem, atmungsaktivem Material.

• Gegen trockene Haut und Schwielen hilft professionelle Pflege.

• Ohne eine Fußläsion gibt es keine Eintrittspforte für Bakterien.

Selbstverständlich müssen die Patienten selbst motiviert und willens sein, sich krankheitsgerecht zu verhalten und regelmäßig Kontrolltermine wahrzunehmen. Trotz DMP ist leider jeder dritte Diabetes-Patient in Deutschland nicht geschult.

Erhöhtes Infarktrisiko im Blick?

Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) empfiehlt, die nichtinvasiven diagnostischen Verfahren "großzügig" anzuwenden, wenn der Verdacht auf eine PAVK besteht oder wenn eine Fußläsion vorliegt. Ab einem ABI von unter 0,7 soll demnach ein Angiologe konsultiert werden.

Die Behandlung bei diabetischem Fuß-Syndrom verfolgt zwei Ziele: Zum einen soll der verbesserte periphere Blutfluss dazu beitragen, vorhandene Wunden zu schließen und die PAVK-Symptomatik zu bessern, zum anderen gelten die Bemühungen den vaskulären Risikofaktoren und Begleiterkrankungen, vor allem mit Blick auf die Koronarien und die zerebrovaskuläre Situation. "Die interventionelle oder chirurgische Revaskularisation verbessert nicht nur die Lebensqualität wesentlich", betont Lawall. Weil nach der Revaskularisation Wunden heilen können, wird auch wieder körperliche Aktivität möglich. Mobilität ist wichtig für die Durchblutung von Gliedmaßen, Herz und Gehirn.

Endovaskulären Behandlungsformen vor chirurgischen Eingriffen

Wenn im Vergleich dieselbe symptomatische Verbesserung erzielt werden kann, soll endovaskulären Behandlungsformen der Vorzug vor chirurgischen Therapien gegeben werden. Empfohlen wird dies aufgrund der Multimorbidität der Patienten und dem damit verbundenen erhöhten Operationsrisiko. "Vor einer drohenden Amputation bei diabetischem Fuß-Syndrom müssen schnellstmöglich alle Möglichkeiten der arteriellen Revaskularisation genutzt werden", erklärt Lawall.

Tatsache ist allerdings, dass mehr als die Hälfte aller Amputationen ohne vorherige Gefäßdarstellung und versuchte Revaskularisierung vorgenommen werden (Dtsch Ärztebl 2017; 114: 130). Die Möglichkeiten endovaskulärer Therapien haben sich deutlich weiterentwickelt. Von besonderer Bedeutung ist vor allem die Erfahrung der jeweiligen Gefäßspezialisten, weshalb sich die Deutsche Gesellschaft für Angiologie (DGA) und die DDG für das Einholen einer Zweitmeinung in einem spezialisierten Gefäßzentrum aussprechen, wenn eine Majoramputation droht.

Aber auch die in die Zehntausende gehenden Minoramputationen gilt es zu vermeiden. Denn sie schränken die Gehfähigkeit ebenfalls ein. Und Nachamputationen sind häufig. Daher kommt es auf eine optimierte Wundbehandlung an. Dieses Kapitel offenbart ein weiteres Defizit: "Die Datenlage für einzelne Produkte zur Wundheilung ist unverändert schlecht", heißt es im Gesundheitsbericht.

Es gebe keine belastbare Evidenz für den klinischen Nutzen bestimmter Behandlungsverfahren bei Patienten mit chronischem diabetischem Fuß-Syndrom. Es besteht also wissenschaftlicher Nachholebedarf. Gut belegt ist dagegen die Wirksamkeit der angepassten Einlagenversorgung nach Minoramputation. Unter anderem damit lassen sich Wundrezidive verhindern.