Die Suche im Waschbecken

BERLIN (nös). Erneut hat eine deutsche Neonatologie Probleme mit Keimbefall. Betroffen ist das Virchow-Klinikum der Berliner Charité.

Ein Säugling ist gestorben, sieben Frühchen sind infiziert, 15 weitere besiedelt. Für zwei der drei Neonatologie-Stationen gilt ein Aufnahmestopp, die Staatsanwaltschaft ist eingeschaltet. Ursache und Quelle der Keime sind noch immer unklar.

Aufgefallen war der Ausbruch am Montag vor zwei Wochen (8. Oktober), als in den Blutkulturen von zwei Frühchen das gramnegative Bakterium Serratia marcescens nachgewiesen wurde.

In derselben Woche starb ein weiterer Säugling. Er hatte durch eine Infektion mit dem Keim eine Sepsis entwickelt. Das Kind war kein Frühgeborenes.

Wegen eines schweren Herzfehlers wurde es zunächst am Virchow-Klinikum behandelt und anschließend am Deutschen Herzzentrum operiert. Dort starb es fünf Tage später, offenbar an den Folgen einer durch S. marcescens ausgelösten Sepsis.

Ein Abstrich fünf Tage vor der Op war allerdings noch negativ. Wegen des Todesfalls ermittelt auch die Staatsanwaltschaft. Ungeklärt ist bis dato, wann und wo der Säugling sich infiziert hatte.

In den Tagen nach dem 8. Oktober konnte sich der Keim in zwei der drei neonatologischen Stationen des Virchow-Klinikums offenbar ausbreiten. Bereits nach den ersten Befunden hatte die Charité den öffentlichen Gesundheitsdienst informiert.

Insgesamt sieben Frühgeborene sind derzeit infiziert, 15 weitere sind besiedelt aber symptomatisch blande. Alle erkrankten Kinder werden antibiotisch behandelt. Der Erreger bildet nur selten erweiterte Resistenzen und ist für etliche Antibiotika, etwa neuere Cephalosporine, Chinolone und Aminoglykoside sensitiv.

Durch das Hygieneinstitut der Charité wurden in den Stationen zahlreiche Proben genommen und auf den Keim hin untersucht, bislang jedoch gänzlich ohne Erregernachweis.

Als Vorsichtsmaßnahme wurden die zwei betroffenen Stationen für Neuaufnahmen gesperrt. Besiedelte Patienten und das Pflegepersonal wurden getrennt, um weitere Infektionen zu verhindern. Schwangere, bei denen sich eine Frühgeburt abzeichnet, werden vorsorglich an das Vivantes-Klinikum Neukölln überwiesen.

Der Indexfall könnte womöglich eine Serratien-Infektion aus dem Juli dieses Jahres sein. Damals wurde auf der Virchow-Neonatologie ein Kind behandelt, das den Keim womöglich von der Mutter erworben hatte und daran erkrankt war.

Keimreservoir im Waschbecken

Rätselhaft bei dieser Hypothese bleibt allerdings, warum der Keim erst jetzt zu einem Ausbruch führte. Professor Martin Exner, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH), verwies im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung" auf die Hartnäckigkeit des Bakteriums.

"Speziell Serratien, aber auch Pseudomonaden haben ein beachtliches Überlebenspotenzial", sagt Exner. Reservoire der Keime sind nicht nur der Darm, sondern auch andere feuchte Bereiche.

Dazu zählen nach Exners Angaben auch "Waschbecken und zum Teil auch Seifenspender und sogar Desinfektionslösungen, wenn die Konzentration nicht sehr hoch ist".

Der Direktor des Instituts für Hygiene der Uni Bonn sieht vor allem bei Waschbecken Hygieneprobleme: "Die Siphons sind ideale Reservoirs für diese Keime."

Der Hygienefachmann warnt: "Wir müssen uns in den nächsten Jahren intensivst mit gramnegativen Bakterien beschäftigen." Viele dieser Keime sind multiresistent, immer wieder werden sie eingeschleppt, vor allem aus Südosteuropa. "Mit den verfügbaren Antibiotika können wir kaum noch etwas ausrichten", sagt Exner.

"In Bremen haben wir gesehen, wie kompliziert das ist." Am dortigen Klinikum Mitte waren Ende vergangenen Jahres drei Frühchen an ESBL bildenden Klebsiella pneumoniae gestorben. Der Keim war womöglich von einem Patienten aus Libyen eingeschleppt worden.

Ähnlich war es an der Uniklinik Leipzig. Dort gab es in den letzten beiden Jahren Dutzende Fälle, in denen Patienten mit Carbapenemase bildenden Klebsiella infiziert wurden. Der Keim war dort womöglich von einem Patienten aus Griechenland eingeschleppt worden.

Anders ist es im jetzigen Fall an der Charité. Die Antibiose hat bei den Kindern offenbar gut angeschlagen, keines der Kinder ist nach Angaben der Uniklinik gefährdet. S. marcescens gilt auch nicht hoch aggressiver Keim.

Frühchenstation - kein steriler Op

Die Bakterien aus der Familie der Enterobacteriaceae gefährden, wie andere Enterobakterien auch, vor allem immunsupprimierte Patienten. Übliche Erkrankungen sind urogenitale und respiratorische Infekte, Wundinfektionen, Bakteriämien bis hin zur Sepsis, selten auch Endokartitiden.

Infektionen mit Serratia sind antibiotisch gut beherrschbar. Resistenzen gibt es vor allem gegen das Betalaktam-Antibiotikum Ampicillin und Cephalosporine der ersten Generation. Nur selten wurde Stämme isoliert, die Extended-Spektrum-Beta-Laktamasen bilden.

Dennoch bleibt im Fall der Charité die Frage, wie es zu dem Ausbruch kommen konnte. Die Uniklinik gilt als Vorbild in Sachen Infektionsprophylaxe, immerhin ist sie das nationale Referenzzentrum für die Surveillance nosokomialer Infektionen im Projekt KISS.

Professor Ulrich Frei, ärztlicher Direktor des Uniklinikums, brachte es am Samstagabend im rbb-Fernsehen so auf den Punkt: "Eine Frühchenstation ist kein steriler OP." Auch neue Erkrankungen wollte er "nicht ganz ausschließen".

In gewisser Hinsicht bringt er damit zum Ausdruck, dass Neugeborenenstationen schlicht sensible Bereiche sind. Zuletzt haben die Fälle von Bremen das mit erschreckender Deutlichkeit bewiesen.

Potenziell betroffen sein können viele kleine Menschen. Denn etwa jedes elfte Neugeborene in Deutschland kommt als Frühchen auf die Welt (schätzungsweise zwischen 50.000 und 60.000 pro Jahr).

Die Überlebenswahrscheinlichkeit hängt vor allem vom Gestationsalter und dem Gewicht ab. Während Neugeborene mit weniger als 22 Wochen kaum eine Überlebenschance haben, steigt sie bereits ab der 25. Woche auf rund 80 Prozent. Mit jeder weiteren Schwangerschaftswoche erhöht sich die Überlebensrate weiter.

Texanische Forscher hatten vor vier Jahren anhand von US-Daten ermittelt, dass selbst bei sehr kleinen Frühgeborenen mit einem Gewicht von weniger als 1500 Gramm die Überlebenschance 85 Prozent beträgt, was die Studienautoren vor allem auf den medizinisch-technischen Fortschritt zurückführen (NEJM 2008; 358(16): 1700).

Nicht nur an Surveillance denken

Dennoch bleibt die Frühgeburt ein Risiko. Zum Vergleich: Die Säuglingssterblichkeit hierzulande liegt laut OECD und Statistischem Bundesamt "nur" bei rund 3,5 je tausend Säuglingen, also 0,35 Prozent.

Die Hälfte aller Todesfälle geht jedoch auf P-Diagnosen zurück, also "Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben", wozu auch Frühgeburten und ein zu geringes Geburtsgewicht zählen (ICD-10 P05 bis P08).

Ein großes Problem in der Neonatologie sind immer noch Infektionen. Zur Erinnerung: Frühgeborene sind biologisch unreif, ihre Hautbarriere ist nicht ausreichend aufgebaut, das Immunsystem ist kurz nach der Geburt noch supprimiert.

Die Inzidenz für eine Sepsis beträgt bei Frühchen im Schnitt 20 Prozent, die Letalität liegt zwischen fünf und 20 Prozent (Chemother J 2011; 20(1): 1).

Weil die Kliniken und Neonatologien um dieses Risiko wissen, gelten strenge Hygienestandards. Die Aktion "Saubere Hände" etwa animiert Klinikpersonal zur Handdesinfektion.

Hygieneexperte Exner reicht die Konzentration auf die Hände aber nicht aus. "Damit haben wir das Problem, nämlich das Reservoir, noch lange nicht unter Kontrolle", sagt er. Das Reservoir kann schließlich auch der Patient sein.

Im Fall von Frühgeburten sind es nicht selten die Mütter. Deswegen werden an der Charité von werdenden Müttern auch Abstriche genommen und auf Multiresistenzen untersucht, wenn sich eine Frühgeburt abzeichnet.

Charité-Direktor Frei verwies am Samstagabend im rbb auf Zahlen seines Klinikums: "Wir sind sehr überrascht, dass die Mütter zu 14 Prozent Träger dieser Keime sind."

Können in Zukunft womöglich Systeme wie KISS die Zahl der Infektionen senken? Experten sind skeptisch. "Die Surveillance ist wichtig, aber immer nur eine reaktive Maßnahme", sagt Exner. "Wir müssen proaktive Maßnahmen etablieren und versuchen, Infektionen zu verhindern."