Schlaganfall als Erstsymptom bei jungen COVID-19-Patienten

New York / Madrid. Zu den häufigsten neurologischen Manifestationen von COVID-19 zählen wohl transiente Geruchs- und Geschmacksstörungen, schwerwiegende neurologische Probleme wie eine Meningoenzephalitis werden immer noch recht selten beobachtet. Inzwischen häufen sich aber die Hinweise, dass die Erkrankung das Schlaganfallrisiko erhöht und neuroimmunologische Störungen verursacht.

So stellten Ärzte aus Wuhan in China und aus Straßburg vermehrt Schlaganfälle bei Patienten mit einem schweren COVID-19-Verlauf fest. Doch möglicherweise steigt das Schlaganfallrisiko auch schon bei einer milden Erkrankung – und das bei recht jungen Patienten.

Fünf junge Schlaganfall-Patienten binnen zwei Wochen

Ärzte um Dr. Thomas Oxley von der Mount-Sinai-Klinik in New York beschreiben den Verlauf bei fünf SARS-CoV-2-Infizierten im Alter zwischen 30 und 50 Jahren, die aufgrund eines Schlaganfalls mit einem Verschluss großer Hirngefäße stationär aufgenommen wurden (NEJM 2020, online 28. April).

Alle kamen innerhalb von zwei Wochen in die Klinik – rein rechnerisch sehen die Ärzte in diesem Zeitraum und in dieser Altersgruppe normalerweise nur 0,7 Patienten mit Schlaganfällen. Sämtliche Patienten zeigten einen positiven PCR-Test auf das neue Virus.

Zwei der fünf Erkrankten hatten keine bekannten Schlaganfallrisikofaktoren, ein weiterer eine Hypertonie und eine Hyperlipidämie, beim vierten stellten die Ärzte einen bislang nicht erkannten Diabetes fest, der fünfte hatte zuvor schon einmal einen leichten Infarkt gehabt und wies ebenfalls einen Diabetes auf. Vier der Patienten waren Männer.

Notruf hinausgezögert

Die einzige weibliche Patientin, eine 33-jährige Frau, litt schon eine Woche vor dem Schlaganfall an COVID-19-Symptomen wie Fieber, Husten und Frösteln. Nachdem sie eine Halbseitenlähmung und Dysarthrie entwickelt hatte, zögerte sie jedoch lange den Klinikbesuch hinaus – aus Angst, sich mit dem Pandemievirus zu infizieren.

Ein weiterer Patient verzichtete aus demselben Grund zunächst auf den Notruf. Immerhin zwei der fünf Schlaganfallpatienten hatten bei der Aufnahme keine COVID-19-Symptome, einer davon entwickelte später aber einen schweren Verlauf mit Multiorganversagen und musste intubiert werden. Diese Beobachtungen deuten an, dass ein Schlaganfall auch das Erstsymptom von COVID-19 sein kann.

Viele zögern mit dem Notruf

Bei vier der Patienten wurde der Thrombus per Thrombektomie entfernt, dieser steckte bei drei Patienten in den mittleren Zerebralarterien, bei einem in der rechten hinteren Zerebralarterie, die Frau hatte einen Verschluss der rechten Carotis interna.

Sehr kritisch betrachten die Ärzte um Oxley, dass offensichtlich viele Schlaganfallpatienten mit dem Notruf zögern, aus Angst, sich zu infizieren. Dies dürfte die Prognose erheblich verschlechtern.

Als möglicher Erklärung für die erhöhte Schlaganfallgefahr wird eine Vaskulitis und Endothelitis diskutiert. SARS-CoV-2 Viren docken über den ACE2-Rezeptor an menschlichen Zellen an, dieser ist auf Endothelzellen stark vertreten. Dadurch scheint das Virus Mikrozirkulationsstörungen, Thrombembolien und Organversagen zu begünstigen – vor allem bei Patienten mit bereits vorgeschädigtem Endothel.

Symptomtrias mit Ophthalmoparese, Ataxie und Areflexie

Immer wieder berichten Ärzte auch über Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom (GBS) während oder nach einer COVID-19-Erkrankung. Neurologen und Neuro-Ophthalmologen um Dr. Consuelo Gutiérrez-Ortiz von der Uniklinik „Príncipe de Asturias“ in Madrid ergänzen solche Beobachtungen um zwei Fälle der GBS-Variante Miller-Fisher-Syndrom (MFS) (Neurology 2020, online 17. April).

Die 39 und 50 Jahre alten Patienten hatten einen Verlust des Geruchs- und Geschmackssinns beschrieben, in Kombination mit der typischen MFS-Symptomtrias Ophthalmoparese, Ataxie und Areflexie. Beide nannten typische COVID-19-Symptome wie Husten und Fieber, aber auch Durchfall, Kopf- und Rückenschmerzen, diese traten drei bis fünf Tage vor den MFS-Beschwerden auf. PCR-Tests auf das Virus waren jeweils positiv.

Beim ersten Patienten veranlassten die Ärzte eine Untersuchung auf Autoantikörper gegen Ganglioside – einem typischen MFS-Befund – und fanden gegen GD1b gerichtetes IgG. Nach einer Behandlung mit Immunglobulinen gingen die Beschwerden langsam zurück.

Beim zweiten Patienten genügte Paracetamol – das vermutete MFS verschwand mit der Zeit ohne spezifische Therapie. Ob es sich bei diesem Patienten tatsächlich um ein MFS handelte, können die Ärzte nicht sicher sagen, sie gehen aber zumindest von einer Polyneuritis cranialis aus. Beide Patienten zeigten kein SARS-CoV-2 im Liquor, die Ärzte vermuten daher keinen direkten Befall von Hirnnerven.

Fieberkrämpfe durch SARS-CoV-2?

Recht schwer zu interpretieren sind die neurologischen Symptome bei einem Säugling mit nachgewiesener SARS-CoV-2-Infektion (Neurology 2020; online 23. April). Der Junge entwickelte sechs Wochen nach seiner komplikationsfreien Geburt Husten, Fieber und dabei rund zehn Sekunden dauernde Episoden mit einer aufwärtsgerichteten Blickstarre und beidseitig versteifenden Beinen.

Krampfanfälle oder andere Zeichen einer Epilepsie konnten die Eltern nicht feststellen, berichten Neurologen um Dr. Rachelle Dugue vom New York Presbyterian Hospital.

In der Notaufnahme stellten die Ärzte eine Körpertemperatur von 38,4 °C sowie eine leichte Hypertonie fest. Auffällig waren zudem bilateral überlappende vierte und fünfte Zehen. Aus den Blut- und Laboruntersuchungen ergaben sich eine Leukopenie und erhöhte Procalcitoninwerte, in den Atemwegen ließen sich Rhinoviren und SARS-CoV-2 nachweisen, im Liquor keine bekannten Erreger, weshalb die Ärzte eine Meningoenzephalitis ausschlossen.

Das EEG zeigte ein Übermaß an temporalen steilen Wellen und eine Vertex-Wellen-Verlangsamung. Möglicherweise handelte es sich hier um eine Art von Fieberkrampf, vielleicht aber auch nur einen Zufallsbefund. Im weiteren Verlauf traten keine neurologischen Symptome mehr auf.