Konvergenz ade? Spielraum fürs Honorar bleibt

Fast alle KVen waren im Saal vertreten, als am Mittwoch das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel die Verhandlung zum Schiedsspruch über die Gesamtvergütung 2013 in Sachsen-Anhalt aufrief.

Einige hatten große Hoffnungen auf mehr Geld für ihre Region. Die Diskussion um die Neuordnung ab 2013 dürfte die Erwartungen bestärkt haben, "dass ein völliger Neuanfang möglich werde", sagte zwei Stunden später der Vorsitzende Richter Ulrich Wenner.

Doch im Gesetz habe dies dann "keinen Niederschlag gefunden". Einen solchen Neustart wird es nicht geben, urteilte folglich das BSG (Az.: B 6 KA 6/14 R). Zuwächse bleiben an das jeweilige Vorjahr gekoppelt.

Also Schluss mit der Konvergenz? Das ist eine Frage des Standpunkts. Vor dem BSG ging es um Sachsen-Anhalt. Die vertragsärztlichen Umsätze je Arzt lagen dort mit 230.000 Euro im Jahr 2012 bundesweit auf Platz zwei.

Weniger arbeiten, höherer Umsatz je Behandlungsfall

Bei den Umsätzen je Behandlungsfall lagen sie dagegen mit 56,33 Euro im unteren Bereich. Die Kollegen in Bayern verdienen zehn Euro mehr je Fall - insgesamt im Jahr 2012 allerdings nur 196.000 Euro je Arzt.

Sie arbeiten eben weniger, und vor allem haben sie mehr Privatpatienten, argumentieren die Ärzte in Sachsen-Anhalt. Jedenfalls letzteres dürfte für München und den Starnberger See richtig sein.

Dennoch machen die wenigen Zahlen deutlich, dass der Begriff der Konvergenz nichts taugt, solange nicht klar ist, auf welchen Parameter sie sich beziehen soll.

Ebenso wird deutlich, dass die regionalen Vergütungsverhandlungen zwangsläufig an bundesweite Vorgaben geknüpft sein müssen. Denn durch die gesetzlichen Regelungen zu den Kassenbeiträgen und die Vorgaben des Bewertungsausschusses bleibt die Gesamtvergütung bundesweit begrenzt.

Auch wenn es vielleicht nur noch ein Gummideckel ist: Er würde in die Luft fliegen, wenn jede Region ihren Bedarf selbst definieren könnte.

Gesetz sieht keine "Öffnungsklausel" vor

Das hat wohl auch der Gesetzgeber so gesehen. Jedenfalls hat das BSG das Gesetz so verstanden. Eine Neuberechnung der Basis als Ausgangspunkt für künftige Steigerungen ab 2013 sei damit nicht vereinbar, eine entsprechende "Öffnungsklausel" dem Gesetz nicht zu entnehmen.

Konkret hatte in Sachsen-Anhalt das Landesschiedsamt entschieden, gemessen an der Morbidität der Bevölkerung müsse die Gesamtvergütung zwölf Prozent höher sein.

Die entsprechende Erhöhung um insgesamt 119 Millionen Euro wurde auf die Jahre 2013 bis 2015 verteilt. Für 2013 wurde zusätzlich der nach den Behandlungsdiagnosen berechnete Steigerungsfaktor von 2,691 Prozent zugeschlagen.

"Es geht nicht um höhere Honorare. Es geht darum, das Geld bereitzustellen, das ich für eine bessere Versorgung in Sachsen-Anhalt benötige", sagte Rainer Hess, einst Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses, jetzt Rechtsanwalt in Köln und vor dem BSG Vertreter der KV.

Doch das Argument, dass zulässig sein müsse, was vermeintlich richtig wäre, finde im Gesetz keine Stütze, konterte für die klagende AOK Rechtsanwalt Reimar Buchner von der Stuttgarter Kanzlei Gleiss Lutz.

Der Mittelwert als Leitplanke

Das BSG ist nun der AOK gefolgt, die Erhöhung der Basis um insgesamt zwölf Prozent war unzulässig. Für einen solchen Neubeginn gebe es "auffällig wenige gesetzliche Leitplanken", sagte Richter Wenner.

Laut BSG müssen sich die Vertragspartner an den vom Bewertungsausschuss jeweils regional berechneten Steigerungsraten orientieren. Der Einschätzung, diese seien "nur eine Empfehlung", folgten die Kasseler Richter nicht.

Das Gesetz schreibe eine "gewichtete Zusammenfassung" der nach den Vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen einerseits sowie nach demografischen Daten (Zahl, Alter und Geschlecht der Versicherten) andererseits berechneten Zuwachsraten vor.

"Dem tragen die Vertragspartner Rechnung, wenn sie sich am Mittelwert zwischen diesen beiden Parametern orientieren" erklärten die Kasseler Richter. "Abweichungen vom Mittelwert sind zulässig, bedürfen aber einer konkreten Begründung".

Dabei reiche - wie in Sachsen-Anhalt geschehen - ein Hinweis auf die bislang vermeintlich unzureichend berücksichtigte Morbidität nicht aus.

Nach diesen Maßgaben soll nun in SachsenAnhalt das Schiedsamt für 2013 neu entscheiden. Dabei ist die Anhebung des Gesamtvergütungs-Sockels um zwölf Prozent ganz vom Tisch.

Und auch die vom Schiedsamt beschlossene reguläre Steigerung um 2,691 Prozent fraglich. Denn in die vom Gesetz und nun auch vom BSG vorgegebene Zusammenfassung beider Parameter hatte das Schiedsamt den Demografiefaktor von nur 0,7247 Prozent nicht mit einbezogen.

Spielraum bleibt

Ein gewisser Spielraum für die Regionen immerhin bleibt. Und nach dem Streit bleibt die Erkenntnis, dass sich eine wie auch immer geartete Konvergenz nur auf Bundesebene gestalten lässt.

Ein solcher Vorstoß freilich ist schwierig im föderalen Deutschland - für die Politik, und erst recht wohl für die Ärzte selbst.

Vor dem BSG erwies sich die nach Überzeugung der KVSA "statistisch unstreitig festgestellte höhere Morbidität" in ihrer Region recht schnell als doch umstritten.

Denn eine unumstrittene Methode, wie Morbidität gemessen und berechnet werden sollte, gibt es nicht. Selbst wenn es eine Einigung auf das Konvergenzziel "Honorar folgt Morbidität" geben könnte, wären die Probleme demnach längst nicht vom Tisch.