Lipoprotein (a) und der „bittere Ernst“

Lipoprotein (a) ist ein – bekanntlich nicht ganz mehr so neuer – heißer Trend. Mitte der 1990er-Jahre erlebte Lp(a) das erste Hoch in der wissenschaftlichen Literatur, und jetzt steigt die Anzahl an Publikationen dazu wieder an. Kommt da ein neuer Biomarker für die Ermittlung des kardiovaskulären Risikoprofils auf die Versorgung zu? Oder vielleicht doch sogar ein neues therapeutisches Target?

Aus konkretem Anlass haben wir auf die rezente Literatur dazu geschaut. Wir schauen auf die Assoziationen zwischen erhöhten Lp(a)-Spiegeln und kardiovaskulären Ereignissen. Und wir überlegen, wann eine Lp(a)-Bestimmung sinnvoll sein kann: Wirklich für jedermann und jederfrau einmal im Leben? Oder ist selbst das schon zu viel Gießkanne? Und was soll an einem Laborwert mehr oder weniger eigentlich falsch sein? (Dauer: 16:39 Minuten)

Shownotes

1. Uniklinikum Frankfurt. Neues Gesetz zur Herzgesundheit: Effektive Prävention statt Äpfel essen. presseportal.de. 2024. www.presseportal.de (accessed 21 Oct 2024).
2. Amiri M, Raeisi-Dehkordi H, Verkaar AJCF, et al. Circulating lipoprotein (a) and all-cause and cause-specific mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis. European Journal of Epidemiology 2023;38:485–99. doi:10.1007/s10654-022-00956-4
3. Emerging Risk Factors Collaboration, Erqou S, Kaptoge S, et al. Lipoprotein(a) Concentration and the Risk of Coronary Heart Disease, Stroke, and Nonvascular Mortality. JAMA 2009;302:412. doi:10.1001/jama.2009.1063
4. Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E, Danesh J. Lipid-Related Markers and Cardiovascular Disease Prediction. JAMA 2012;307:2499–506. doi:10.1001/jama.2012.6571
5. Gianos E, Duell PB, Toth PP, et al. Lipoprotein Apheresis: Utility, Outcomes, and Implementation in Clinical Practice: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology Published Online First: 7 October 2024. doi:10.1161/atv.0000000000000177

Transkript

Nößler: Präzisionsprävention statt Äpfel zu essen? Lieber Lipoprotein (a) checken und dann am besten gleich noch eine Kardio-CT hinterher? Schöne neue Herz-Kreislauf-Welt. Heute mit einem besonderen Blick auf Lp(a). Und damit herzlich willkommen zu einer neuen Episode des EvidenzUpdate-Podcast. Wir, das sind ...

Scherer: Martin Scherer.

Nößler: Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin der DEGAM und Direktor des Instituts und Poliklinik für Allgemeinmedizin am UKE in Hamburg. Und hier am Mikrofon ist heute ohne Staccato Denis Nößler, Chefredakteur der Ärzte Zeitung aus dem Haus Springer Medizin. Moin, Herr Scherer!

Scherer: Moin, Herr Nößler!

Nößler: Wie geht es Ihnen?

Scherer: Es geht mir sehr gut, vielen Dank! Ihr Schnupfen ist auch weg, wenn ich mir das so richtig anhöre.

Nößler: Ja, es wird immer besser. Es zieht sich. Kennen Sie die goldene Regel? Drei Tage kommt sie, drei Tage bleibt sie, drei Wochen braucht sie, bis sie wieder weg ist.

Scherer: Ja, ich höre das nicht zum ersten Mal, Herr Nößler. Ich habe da ein Déjà-vu oder besser gesagt ein Déjà-entendu.

Nößler: Allseits bekannt. Wir wollen ganz rasch in unser Thema reinkommen, nämlich Lipoprotein (a) haben wir uns heute vorgenommen. Hat mit Schnupfen vielleicht nichts zu tun. Wissen wir nicht, kann ja alles sein. Haben Sie jemals schon Ihr Lp(a) checken lassen?

Scherer: Nein.

Nößler: Nicht mal aus Spaß?

Scherer: Nein. So was ist kein Spaß, so was ist bitterer Ernst. Das ist eine der Grundregeln der Überdiagnostik. Nichts ist Spaß.

Nößler: Es schadet erst einmal und dann kann es vielleicht nutzen, ein Screening. Kennen wir alle. Würden Sie es denn auf Nachfrage bestimmen lassen? Wenn jemand zu Ihnen kommt, Checkup beispielsweise, und sagt: Es wäre mir mal wichtig zu wissen, wo der ist?

Scherer: Nur gegen Widerstände. Also diese Wunschbestimmung mache ich in der Regel nicht. Viele sagen: Ich bestimme dies und das. Wenn es privat bezahlt wird. Ich habe mir eigentlich zum Ziel gesetzt, überhaupt gar nichts gegen meine Überzeugung mehr zu machen.

Nößler: Und wir haben irgendwie uns es nicht zum Prinzip gemacht, aber es ist ganz automatisch geschehen, dass wir in diesem Jahr fast jede Podcast-Episode gegen das Gesunde-Herz-Gesetz gemacht haben, vielleicht machen mussten. Und auch jetzt ist wieder das Gesunde-Herz-Gesetz ein Teilanlass für diese Episode. Ich hole mal alle Hörerinnen und Hörer ab, warum wir heute über Lipoprotein (a) sprechen wollen. Hintergrund ist eine Pressemitteilung vom Uniklinikum der Goethe Uni Frankfurt vom 3. September. Bevor ich die jetzt gleich vorlese, Herr Scherer, wo packen wir die hin?

Scherer: In die Shownotes.

Nößler: In die Shownotes. Ich raffe es mal ganz rasch zusammen, was da drinsteht. Da hat die Goethe Uni, also das Uniklinikum, tatsächlich behauptet, das Gesunde-Herz-Gesetz setze einen klaren uns sehr sinnvollen Schwerpunkt. Und dann heißt es in der Pressemitteilung etwas provokant, könnte man sagen: Effektive Präzisionsmedizin statt Äpfel essen. Da fehlt ein „zu“ meines Erachtens. Und dann steht da drunter: Natürlich wollen sie nicht missverstanden werden wollen, weil natürlich gesunde Lebensführung mit viel Bewegung und Ernährung einen entscheidenden präventiven Effekt hat. Dann habe ich da mal nachgefragt bei denen, was das denn bedeuten soll. Und dann haben sie geschrieben, dass gesunde Lebensführung ein ganz wichtiges Basiselement der Prävention für viele Risikofaktoren ist. Und dann erklärt das Uniklinikum weiter, dass das Gesunde-Herz-Gesetz ermögliche eine Verbesserung der Lebenserwartung auf Basis – jetzt kommt es – evidenzbasierter medizinischer Diagnostik und einer personalisierten Behandlungsstrategie. Dann sprechen die von eben dieser Präzisionsmedizin und verweisen auf ihr erstes universitäres kardiovaskuläres Präventionszentrum und schreiben gleich, was man dort alles machen kann, nämlich einerseits exzellente Bildgebung – wahrscheinlich CT – und die Möglichkeit und Expertise für eine genetische Analyse bezogen auf Fettstoffwechselstörung und eine darauf aufbauende Beratung. So, jetzt aber gleich Ende. Dann habe ich nachgefragt, ob sie damit die familiäre Hypercholesterinämie meinen. Weil sie sprechen von Genetik. Sie sagen: Nein, ihnen geht es tatsächlich um Lipoprotein (a). Und sie sehen darin in ihrem Präventionszentrum, Zitat: „Regelhafte Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener Arteriosklerose, bei denen zuvor monofokussiert auf das LDL behandelt wurde, das Lipoprotein (a), ein atherogenes Cholesterin, unabhängiges Lipoprotein, das ausschließlich genetisch determiniert ist, wurde für die Risikostratifizierung und Behandlungsempfehlung in diesen Fällen nicht berücksichtigt.“ Das ist der Anlass für das Gespräch heute. Verlinken wir alles. Räumen wir es mal ein bisschen auf, Herr Scherer. Was haben Sie da jetzt alles gehört? Worüber müssen wir da jetzt sprechen?

Scherer: Es sind Begriffe wie „Excellenz“ und „Präzision“. Beim Begriff „Präzisionsmedizin“, da muss ich immer an Laserstrahl und Nachtsichtgerät denken. Das sind so Begriffe, die die Aura des medizinischen Fortschritts suggerieren und da ist viel Show und viel Blendwerk mit dabei. Es wird suggeriert, dass es unter dem Deckmäntelchen einer individuellen Beratung und mit wahrscheinlich privat bezahlten Leistungen für jeden Einzelnen eine lebensverlängernde Strategie gibt, in der Lipoprotein (a) eine wesentliche Rolle spielt. Und das ist schlichtweg Unfug.

Nößler: Ja. Das ist schlichtweg Unfug. Damit könnte ich sagen: Vielen Dank, Herr Scherer, bis zum nächsten Mal. Nein! Wir wollen ja ein bisschen die Evidenz zum Thema Lp(a) rauspicken. Es ist nicht falsch, wenn ich sage, Herr Scherer, die suchen bei Pubmed, die waren jetzt nicht so trivial für uns, oder?

Scherer: Es gibt da schon eine Menge Literatur. Und es ist überhaupt nicht bestritten oder umstritten, dass es eine Assoziation gibt zwischen erhöhten Lp(a)-Spiegeln und einem erhöhten Risiko für KHK und andere kardiovaskuläre Ereignisse wie zum Beispiel Schlaganfall. Es gibt auch eine Assoziation zwischen Lipoprotein (a) und Aortenklappensklerose beziehungsweise Aortenklappenstenose. Das liegt daran, dass das Lp(a) mit dem Plasminogen-Stoffwechsel interferiert und einen prothrombotischen Effekt hat. Das ist überhaupt nicht bestritten. Es ist auch nicht bestritten, dass Lp(a) genetisch determiniert ist. Aber nicht von außen beeinflussbar ist. Das ist das Entscheidende. Jetzt gibt es immer wieder Papers, die vorschlagen, man solle doch zumindest once in a lifetime, einmal im Leben Lp(a) bestimmen. Das kommt in den ESC-Leitlinien vor, das kommt auch in einem Paper vor, das ich uns mal für heute rausgesucht habe. Circulating lipoprotein (a) and all-cause and cause-specific mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis von Armin et all., erschienen letztes Jahr im European Journal of Epidemiology. Wo packen wir das hin, Herr Nößler?

Nößler: In die Shownotes.

Scherer: Und wo ist dieses Journal uns schon negativ aufgefallen?

Nößler: Bei der Herz-Kreislauf-Sterblichkeit. Und zu meinem Bedauern muss ich sagen, das erscheint bei uns im Verlag.

Scherer: Gut. Da gibt es auch gute Sachen drin. Und auch dieses Paper ist nicht unbedingt ein schlechtes. Die haben sich für Dose response patterns interessiert. Das heißt, sie haben eine Dosiswirkungsbeziehung dargelegt, je höher der Lp(a)-Spiegel desto höher die all-cause mortality, desto höher das kardiovaskuläre Ereignisfeld. Es handelt sich sozusagen um eine lineare Beziehung. Das ist auch alles so richtig. Das Problem ist die Schlussfolgerung. Sie sagen dann: Weil das so ist, unterstreichen sie noch mal die Empfehlung der ESC-Leitlinie, bestimmt es mindestens einmal im Leben. Ich will da jetzt nicht päpstlicher sein als der Papst. Ich meine, es wird viel Zeug bestimmt über die Lebenszeit. Es werden viele unnötige Untersuchungen gemacht. Und wenn man jetzt einmal unnötigerweise das Lp(a) bestimmt, meine Güte, ja, dann wird auch niemand davon sterben. Aber es macht einfach keinen Sinn, weil es die Risikostratifizierung, so wie sie jetzt von uns empfohlen wird, über Arriba, über ein kardiovaskuläres Assessment, über den Fokus auf die beeinflussbaren Risikofaktoren, da wird das keine Rolle spielen.

Nößler: Vielleicht kann man an der Stelle – packen wir auch in die Shownotes – für alle, die sie vielleicht nicht regelmäßig auf dem Schirm haben, aus der Leitlinie der hausärztlichen Beratung zur kardiovaskulären Risikoprävention – mein Gott, dass ich das fehlerfrei aussprechen kann – zitieren. Da kommt Lipoprotein (a) drin vor. Also es wird da gar nicht unterschlagen, es wird da genannt als Assoziation, was Sie gerade gesagt haben. Die ist ja gerade in der Überarbeitung. Ich glaube, Anfang nächsten Jahres könnte sie fertig sein, die neue Version. Jetzt ziemt es sich nicht, Herr Scherer, dass man aus Leitlinienarbeit zitiert, bevor irgendwas veröffentlicht ist oder durch einen Review. Aber was ist denn Ihre Erwartung?

Scherer: Also ich weiß ja schon so ein bisschen wie Sie fragen und wir kennen uns auch jetzt nicht erst seit gestern. Ich will jetzt nicht sagen, ich wäre auf die Frage vorbereitet gewesen, aber ich habe sie kommen sehen. Ich mache es mal anders herum: Sie brauchen für jede Maßnahme einen gewissen Wirksamkeitsbeleg. Und es fehlt jeglicher Ansatz dafür, dass die Bestimmung von Lp(a) eine umschriebene therapeutische Konsequenz hat.

Nößler: Das sind jetzt aber zwei Aspekte, die Sie ansprechen. Das eine ist: Wir wissen von Lp(a), dass es eine starke Assoziation gibt. Aber es gibt auch in der Ermangelung von Therapeutika bis heute keine Möglichkeit, Lp(a) zu senken, schafft man auch mit Statinen nicht. Und deswegen kann es auch bis dato keine Interventionsstudie geben, mit der man herausfinden kann, dass ein Senken von Lp(a) oder ein Messen von Lp(a) klinische Outcomes ändern kann, Stichwort Mortalität.

Scherer: Das ist alles richtig. Und aus diesem Grunde rechne ich überhaupt nicht damit, dass jetzt eine Empfehlung in das Leitlinien-Update reinkommt, Lp(a) zu messen. Sie haben es sehr schön erklärt, die Lp(a)-Messung hat keine therapeutische Konsequenz, einen Wert zu messen, der keine evidenzbasierte Maßnahme nach sich zieht, macht keinen Sinn. Und wer viel misst, misst viel Mist.

Nößler: Jetzt könnte ich trotzdem noch mal fragen, ich tue mal so, als wäre ich Internist. Bin ich ja nicht. Aber das ist eine internistische Sichtweise, die ich oft gehört habe, sehr oft, wenn es auch um das Bestimmen von Surrogaten oder anderen Laborwerten ging, war oft: Es schadet doch nicht zu wissen, wo ein Wert liegt. Das ist etwas, was man oft hört und was man hier in dem Fall hören würde, das steht auch mehr oder weniger so in der Authors Conclusion drin, von der Arbeit, die Sie gerade zitiert haben. Dass wenn ich um ein erhöhtes Risiko weiß, über eine Lp(a)-Bestimmung beispielsweise, dann könnte ich mit diesem Wissen vielleicht auch in der Risikoberatung etwas engmaschiger vorgehen. Das klingt für mich erst mal plausibel, wenn das jemand so sagen würde.

Scherer: Man muss eben, wie so oft, Herr Nößler, die zwei Ebenen auseinanderhalten. Lassen Sie uns erst mal das Hautkrebsscreening als Beispiel nehmen, das erwiesenermaßen auf einer Public-Health-Ebene überhaupt gar keinen Sinn macht als gießkannenmedizinische Maßnahme. Wenn Sie aber zu mir kommen und sagen: „Ich habe da ein ungutes Gefühl und da ist eine Hautstelle, die kommt mir ein bisschen komisch vor“, dann sind wir im Bereich des opportunistischen Screenings, im Bereich der individuellen Beratung. Und dann ist das eine völlig andere Sache. Also man muss die Individualebene von der Public-Health-Ebene unterscheiden. So ist es beim Lp(a) auch. Es ist eine völlig andere Sache, ob ich in der Leitlinie reinschreibe: Jeder Mensch muss es einmal im Leben bestimmt kriegen. Oder ob ich mich dann vielleicht in der individuellen Beratung mit Ihnen oder einem anderen Patienten dann doch vielleicht mal dazu durchringe, das abzunehmen. Da geht dann die Welt auch nicht von unter. Man muss ja immer gucken, dass man dann so ein Trade-off macht. Aber es gibt überhaupt gar keine Evidenz dafür, das als Empfehlung irgendwo reinzuschreiben. Das ist, glaube ich, das Entscheidende. Im Augenblick haben wir keine positive Empfehlung dafür, es zu bestimmen. Aber um noch mal auf Ihr Beispiel zu kommen: Wenn Sie das Gefühl haben, Sie können jetzt eine therapeutische Blutentnahme machen und dadurch die Awareness desjenigen steigern, die Sensibilität desjenigen steigern, die Bereitschaft dafür, dann vielleicht noch mal eine Smiley-Session mit Arriba zu machen, dann ist das natürlich Ihr individueller Style und Ihre persönliche ärztliche Behandlungsfreiheit.

Nößler: Also das ist dann tatsächlich auch ein Approach, der sagt ganz grundsätzlich: Finger weg! Aber individuell wie so oft, wenn du im Gespräch im konkreten Fall einen Nutzen darin siehst, ja why not.

Scherer: Ich gebe Ihnen mal ein Beispiel. Stellen Sie sich vor, Sie nehmen Lp(a) ab und alle anderen beeinflussbaren Risikofaktoren sind innerhalb der Norm. Was machen Sie denn dann? Der Mann ist schlank, der Mann hat ein gutes LDL, der Mann oder die Frau hat kein Diabetes, raucht nicht, isst ihre Äpfel, verhält sich comme il faut und rennt dann mit so einem Damoklesschwert da rum, dass da nicht noch ein beeinflussbarer Risikofaktor schlecht ist. Wäre ich kein Freund von, die Leute unnötig kirre zu machen.

Nößler: Gut, Herr Scherer. Das ist der Aspekt. Sie sagen, Leute kirre machen. Ich gehe noch einen Schritt weiter uns sage: Self-fulfilling prophecy, man kann Leute auch im Kopf krank machen. Ich hätte ja fast gesagt: Wenn es hoch ist das Lp(a), dann gehe ich jetzt einmal im Jahr zum CT. Vielleicht abschließend, Herr Scherer, was machen wir, falls im parlamentarischen Verfahren das GHG vielleicht noch Lp(a) angeflanscht wird in die Früherkennungsuntersuchung?

Scherer: Würde mich nicht überraschen. Aber ich glaube, da muss man es einfach mal abwarten, ob die Maßnahmen, die jetzt da noch drinstehen in der Kabinettsfassung, ob die so kommen. Aber man kann sich natürlich alles Mögliche ausdenken. Und zum Glück gibt es ja uns und zum Glück gibt es die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin.

Nößler: Da sind wir im Cliffhanger-Modus. Das könnte fast schon einer gewesen sein. Also wir halten das im Blick. Herr Scherer, vielen Dank an der Stelle. Wollen wir es mit einem Ausblick wagen? Was meinen Sie?

Scherer: Wir machen weiter an der Stelle. Wir müssen uns, glaube ich, mal darüber unterhalten, wie Märkte erschlossen werden in Deutschland und wie der Versuch, evidenzbasierter Medizin in die Versorgung zu bringen, immer wieder daran scheitert, dass andere bei der Implementation von Grundhaltungen und Meinungen effektiver sind als die Verfechter der evidenzbasierten Medizin. Wie funktioniert das? Was machen die besser und wie ist der Weg des Geldes?

Nößler: Gut. Das heißt, für eine der nächsten Episoden, sagt Marin Scherer, werden wir vorher die gesamte Marx-Engels-Gesamtausgabe, MEGA, lesen, ich glaube, das sind 40 Bände. Und dann werden wir die Marktsystematik in der Medizin durchkauen. Herr Scherer, ich freue mich darauf. Grüße an Sie alle da draußen und Ihnen danke. Bleiben Sie fröhlich.

Scherer: Alles Gute Ihnen. Tschüss!

Nößler: Tschüss!