"Die Geburt war schmerzhaft! Aber das Kind lebt!"

Ärzte Zeitung: Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) schließt Arztgruppen aus. Schafft das Frust?

Munte: Axel Munte: Es geht darum, dass man akzeptiert, dass sich im ambulanten Bereich drei verschiedene Versorgungsstrukturen entwickelt haben: Hausarzt, fachärztliche Grundversorgung und die hochspezialisierte fachärztliche Versorgung.

Die Hausärzte haben sich in den letzten Jahren zunehmend Rahmenbedingungen geschaffen, die auf ihre Tätigkeit zugeschnitten sind - innerhalb wie außerhalb der KV. Bei den Fachärzten ist das in dem Maße noch nicht geschehen.

Und dabei muss man berücksichtigen, dass sich die Fachärzte sehr unterschiedlich entwickelt haben. So kann man einen Augenarzt in einem hochspezialisierten OP-Zentrum kaum mehr mit dem Augenarzt in der Grundversorgung vergleichen. Diesen Unterschied müssen wir auch vergütungstechnisch und in den sonstigen Rahmenbedingungen abbilden. Daher ist es nur konsequent, dass sich die ASV an eine spezielle Gruppe richtet.

Hinsichtlich der versorgenden Fachärzte gibt es durchaus auch Vorschläge, ob man hier nicht die Möglichkeit eröffnen sollte, auf Wunsch nach einer entsprechenden Fortbildung in den hausärztlichen Bereich zu wechseln. Das gab es früher bereits einmal. So könnten Lücken in der Hausarztversorgung geschlossen werden.

Im EBM hat sich die Unterscheidung zwischen Spezialisten und versorgenden Fachärzten ja bereits niedergeschlagen...

Munte: Die letzte EBM-Änderung hat diese Entwicklung schon aufgegriffen und versucht, eine finanzielle Förderung der fachärztlichen Grundversorgung zu erreichen. Jetzt wird im nächsten Schritt nach und nach eine Anpassung des EBM an die ASV kommen. Ich denke, dass diese Entwicklung notwendig ist und von der Mehrheit der Fachärzte mit getragen wird.

Ist denn der neue, zunächst kleine Versorgungssektor ASV ein Schritt, der klein genug ist, um niemanden zu beunruhigen?

Munte: Solche Veränderungen kann man nur ganz langsam machen, ohne dass die Mehrheit der Ärzte aufschreit. Und ein langsamer Schritt in eine neue Entwicklung ist die Schaffung eines ganz kleinen Versorgungsbereiches. Tuberkulose, Magen-Darm-Tumoren oder Abdominaltumoren betreffen wenige Ärzte.

Viele Facharztgruppen, beispielsweise Onkologen und Rheumatologen, sind sowieso oft schon an den stationären Bereich angebunden oder in ähnlich vernetzten Strukturen tätig. Da arbeiten ambulant und stationär gerade im ländlichen Bereich auch bisher schon extrem gut zusammen. Die ASV ist dort im Grunde genommen nur eine Festschreibung dessen, was an vielen Orten an Kooperation zwischen Praxen und Kliniken bereits vorhanden ist.

Wie bewerten Sie die Konkretisierungen des GBA zur Indikation Tuberkulose?

Munte: Die Geburt war schmerzhaft, aber das Kind lebt. Offensichtliche Fehler, die das Kind gefährdet hätten, sind behoben worden. Ich spreche insbesondere die Mindestmengenregel an. Da hat es rechtzeitig einen Kompromiss gegeben. Alle Bänke mussten ein wenig bluten. So ist eine viel großzügigere Mindestmengenregel entstanden als ursprünglich vorgesehen.

Ob damit der Anspruch höchster Qualität gewahrt werden kann, bleibt abzuwarten. Ein Fehler ist allerdings, dass die Gynäkologie fehlt. Tuberkulose ist im Bereich der gynäkologischen Organe gar nicht so selten.

Kann diese Konkretisierung als Blaupause für die weiteren Indikationen und schweren Verläufe dienen?

Munte: Ich denke, dass die Konkretisierung von Krankheit zu Krankheit unterschiedlich sein wird - und sein muss. Ein Dickdarmtumor, ein Pankreastumor oder eine rheumatische Erkrankung, müssen ganz unterschiedlich betrachtet werden.

Sie sind so unterschiedlich im Verlauf und so different auch in der diagnostischen und therapeutischen Herangehensweise, dass der GBA in den Arbeitsgruppen, in den Unterausschüssen und schließlich im Plenum sehr differenziert arbeiten muss.

In den vorgeschalteten Arbeitsgruppen der Unterausschüsse müssen die Spezialisten für jede Krankheit ein Wort mitreden können, und zwar nicht nur ein wissenschaftliches, sondern ein von der Praxis ausgehendes.

Wenn man nun mitbekommt, dass bei der Tuberkulose die Gynäkologen nicht einbezogen sind, heißt das dann, dass die Arbeitsgruppen fachlich nicht ausreichend besetzt waren?

Munte: Das könnte sein - vielleicht waren keine praktizierenden Gynäkologen eingebunden.

Wo hakt es Ihrer Ansicht nach bei der Konkretisierung der gastrointestinalen Tumoren? Die hätten ja auch schon Ende vergangenen Jahres fertig sein sollen.

Munte: Es hakt unter anderem bei den Abrechnungsmodalitäten. Man muss alle EBM-Ziffern durchgehen. Diese Arbeit ist extrem schwierig und hat für Verzögerungen gesorgt. Das kann ich nachvollziehen.

Sie hatten Register für die in der ASV behandelten Krankheiten und Verläufe gefordert, die das neu zu gründende Qualitätsinstitut aufstellen soll. Doppeln sich solche Register nicht mit den vorhandenen Krebsregistern?

Munte: Im onkologischen Bereich gäbe es dann sicher Überschneidungen mit den Krebsregistern. Hier müsste man eine Doppeldokumentation unbedingt vermeiden - das wäre aber zu organisieren. Für die anderen ASV-Krankheitsbilder fehlen systematische Register aber bislang noch in den meisten Fällen.

Eine Ausnahme sind zum Beispiel die Rheumatologen, die seit Jahren auf freiwilliger Basis ihre Diagnostik und Therapie strukturiert dokumentieren und auswerten. Dieses Beispiel zeigt, wie so etwas funktionieren kann. Ich warne jedoch davor, die Evaluation zur ASV rein auf Routinedaten zu gründen, das heißt Abrechnungsdaten der Krankenkassen.

Wer wie ich über Jahre gesehen hat, was die Diagnosen wert sind, die aufgeschrieben werden, muss sagen: Ein nicht zu übersehender Anteil der Diagnosen sind reine Abrechnungsdiagnosen. Und die Daten, die da ausgewertet werden, sind wenig zielführend, da sie das Versorgungsgeschehen nur sehr bedingt abbilden.

Was heißt das?

Munte: Besser wäre es, wenn man die Anamnese, die Diagnostik und die leitliniennahe Therapie standardisiert dokumentiert. Wir sprechen über die elektronische Fallakte.

Da wehren sich die Ärzte doch dagegen...

Munte: Die Mehrheit der Standesvertreter ist gegen die elektronische Fallakte. Und die sind deshalb dagegen, weil sie Transparenz schafft. Weil dann deutlich wird, ob eine Indikation stimmt. Wenn man etwas für die Patienten und die ehrlichen Ärzte - und das ist die große Mehrheit - tun möchte, dann brauchen wir die elektronische Dokumentation.

Jeder, der das macht, weiß, dass das etwa ein Zehntel der Zeit kostet, als wenn man normal dokumentiert - wenn es technisch gut umgesetzt ist. Und es hat große Vorteile, zum Beispiel im Falle von Regressen, weil man alles sehr genau belegen kann.

Und dann könnte es einen Brief für die Patienten und auf Knopfdruck einen Brief für den überweisenden Arzt geben. Alles ist nachvollziehbar und auswertbar. Gleichzeitig entsteht ein Schatz für die Versorgungsforschung.

Gibt es dafür Beispiele?

Munte: Wir haben in der KV Bayerns etwa 800.000 Darmspiegelungen auswerten lassen, die ab 2006 von den koloskopierenden Ärzten elektronisch dokumentiert wurden. Wissenschaftler veröffentlichen heute noch Berichte aus diesem Datenschatz.

Und manche Ergebnisse sind hochinteressant. So hat man zum Beispiel festgestellt, dass es im bayerischen Nordosten fast doppelt so viele Dickdarmkarzinome gab als im Südwesten. Und solche Register könnte man für alle Untersuchungen auflegen, zum Beispiel für Magenspiegelungen, für Lungenaufnahmen oder laparoskopische Eingriffe.

Wenn wir so etwas endlich begreifen würden, wäre Deutschland in wenigen Jahren weltweit führend in Diagnostik und Therapie. Daraus könnten sich Innovationen so erfolgreich wie in der deutschen Automobilherstellung entwickeln. Diese Chance wird noch nicht gesehen.

Wenn ich Sie richtig verstehe, sehen Sie eine Möglichkeit, die elektronische Fallakte über die ASV ins Spiel zu bringen?

Munte: Richtig. Die ASV ist ein Einstieg dafür, der nicht sofort berufspolitisch blockiert wird. Wenn man die Vorgaben zur ASV liest, erkennt man, dass sie ohne elektronische Fall-Dokumentation nicht machbar ist. Aber der Begriff "elektronische Fallakte" ist in der Konkretisierung bisher nicht enthalten.

Somit gibt es keine Pflicht zur elektronischen Dokumentation. Aber ohne elektronische Fallakten wird es kurios: Dann kann es sein, dass ein ASV-Patient, der am Wochenende mit einer Verschlimmerung seiner Situation in ein ASV-Krankenhaus kommt, wieder die halbe Nacht durchdiagnostiziert werden muss.

Und das, obwohl alle seine aktuellen Daten eigentlich bei den niedergelassenen ASV-Team-Mitgliedern vorhanden wären, aber für den Krankenhausarzt nicht greifbar sind. Es ist auch kaum vorstellbar, dass jedes Teammitglied alles, was bei einem Patienten gemacht worden ist, in Papierform zu den vorgeschriebenen Fallkonferenzen mitnimmt.

Dann wäre es sogar noch besser, alles dem Patienten mitzugeben. Der wäre dann mit zwei, drei Leitzordnern im ASV-System unterwegs. Das wäre allerdings der Tod der ASV. Vorbild könnten dagegen gut organisierte Arztnetze sein. Da haben alle behandelnden Ärzte von den Patienten, die ihr Einverständnis gegeben haben, alle Daten.

Der Schlüssel zu einer funktionierenden ASV liegt also in der Dokumentation?

Munte: Ja. Das kann aber nur die Politik durchsetzen, wenn sie den Mut dazu hat. Die Selbstverwaltung hat ihn nicht. Eine Große Koalition hätte eine Chance. Aber ich fürchte, das hat Minister Gröhe noch nicht auf der Agenda.

Ein weiteres Risiko für die Akzeptanz der ASV bei den Ärzten ist die Vergütung...

Munte: Das ist sicher ein Knackpunkt. Obwohl noch vieles unklar ist, sprechen wir im Verband aber mit vielen innovativen Ärzten, die die Vorteile der ASV für die Versorgung sehen und dort mitmachen wollen. Wer als niedergelassener Arzt kritisch rechnet, wird es sich zunächst überlegen. Denn zumindest im ersten halben Jahr wird er bis auf eine Aufhebung der Budgetierung keine weiteren Mehreinnahmen in der ASV haben.

Das gilt übrigens auch für die Fachgruppen, die innerhalb der ASV auf Überweisung tätig werden, zum Beispiel Radiologen oder Laborärzte. Dem stehen in dieser Phase schon Aufwände, beispielsweise für das Antragsverfahren, die Teammeetings und die Organisation der Abrechnung, gegenüber.