"Ein Paradigmenwechsel der Medizin ist im Gange"

Ärzte Zeitung: Herr Professor Hallek, Mannheim als Ausweich-Kongressort für den Internistenkongress - wie wird es werden?

Professor Michael Hallek: Wir haben eher mehr Platz mit großzügigen Räumen modernen Zuschnitts. Das wird den Kongress insgesamt luftiger, offener, moderner erscheinen lassen als in dem bisherigen Kongresszentrum in Wiesbaden, das ja abgerissen und bis 2018 ganz neu aufgebaut werden wird.

Aber langfristig soll der DGIM-Kongress nach Wiesbaden zurückkehren?

Michael Hallek: Das ist der Plan. Natürlich muss sich die Stadt Wiesbaden anstrengen, wenn sie den Internistenkongress zurückholen möchte. Das Konzept in den neuen Rhein-Main-Hallen muss stimmen.

In Ihrer Kongresseinladung sprechen Sie davon, dass beim diesjährigen Kongress "revolutionär anmutende Veränderungen" besprochen werden sollen. Was meinen Sie damit?

Michael Hallek: Wir brechen in eine neue Ära auf, ein Paradigmenwechsel ist in der Medizin im Gange. Es geht um neue Wege, die sich aus der molekularbiologischen Forschung heraus entwickeln.

Diese Entwicklung begann in der Nachkriegszeit, wo das Konzept der Zellularpathologie Virchows durch die Erkenntnisse der Molekularbiologie erweitert wurde: Man begann zu verstehen, dass Krankheiten aus Genveränderungen entstehen können.

Die Wissenschaft entwickelte immer bessere Verfahren zur Gensequenzierung. Es wurden Onkogene entdeckt und das Humangenom entschlüsselt.

Dieses Wissen zieht jetzt in die medizinische Anwendung ein, vor allem bei Krebserkrankungen. Aber auch Viruserkrankungen verstehen wir nur deshalb, weil wir deren molekulare Struktur entschlüsselt haben.

Aus dieser Forschung entstanden viele neue Medikamente, zum Beispiel gegen HIV oder zuletzt gegen HCV.

Wir werden bei den über 8000 monogenen Erbkrankheiten zunehmend kausale Therapien bekommen, sie zumindest genauer diagnostizieren können.

Das alles hat nur 40 bis 60 Jahre gedauert - historisch gesehen ein sehr kurzer Zeitraum. Die gesamte Innere Medizin wird durch dieses Wissen stark verändert werden. Insofern kann man vielleicht von einer Revolution sprechen.

Welche Auswirkungen hat diese rasante Entwicklung auf das Lernen von Medizinstudierenden bis zu den sich fortbildenden Ärzten?

Michael Hallek: Es gibt ein weit verbreitetes Missverständnis zur molekularbiologischen Medizin. Da wird postuliert, künftig würde nur noch Gendiagnostik betrieben und der Patient als ganzer Mensch bliebe dabei auf der Strecke.

Dies ist Unsinn. Im Gegenteil: Die ärztliche Empathie, die Zuwendung und die Betrachtung des kranken Menschen als Ganzes ist gerade im Zuge dieser hochspezialisierten Entwicklung wichtiger denn je und unverzichtbar. Das muss bereits angehenden Ärzten beigebracht werden.

Zudem müssen wir molekularbiologisches Grundwissen deutlich besser vermitteln als derzeit. Das "Große Molekularbiologikum" wird wichtiger werden als das "Kleine Latinum".

Nur so werden wir bestimmte Nebenwirkungen von Kombinationstherapien verstehen, werden wir kritisch mit diagnostischen Instrumenten umgehen lernen.

Es ist vorherzusehen, dass die Diagnostik und multimodalen Behandlungen bei zumeist mehreren vorliegenden Genfehlern eine ausgeprägte Spezialisierung erfordern. Daraus ergibt sich zwangsläufig die ärztliche Bereitschaft zur interdisziplinären Arbeit.

Wir brauchen den Genetiker, den Pathologen, die bildgebenden Spezialisten, Internisten, Chirurgen, Strahlentherapeuten. Ohne Abstimmung wird nichts mehr gehen! Diese Bereitschaft zur Interdisziplinarität ist auch durch die Aus- und Weiterbildung zu erwerben.

In neuen Medizinstudiengängen werden Curricula erprobt, die vom ersten Semester an Organ-, System- und Lebensalter-bezogen aufgebaut sind. Ist es das, was auch die medizinische Fortbildung braucht, eine organ- und systembezogene Gesamtschau auf die jeweilige Problematik?

Michael Hallek: Das ist noch offen. Ich bin für eine systematische Grundausbildung als Basis.

Die Molekularbiologie richtet sich ja nicht nach Organgrenzen: Eine bestimmte Mutation wie beim Melanom findet sich auch bei der Haarzell-Leukämie und beim Lungenkarzinom.

Wir brauchen eher ein Verständnis für Systembiologie oder Systemmedizin. Ansonsten passiert es, dass wir wie unkundige Touristen im Louvre unterwegs sind, ohne Verständnis der grundlegenden kunsthistorischen Zusammenhänge.

Prinzipiell werden künftig Organgrenzen in der Medizin wahrscheinlich eine deutlich weniger wichtige Rolle spielen.

Wird sich das in Weiter- und Fortbildungskongressen niederschlagen?

Michael Hallek: Das wird so sein. Auf Feldern, wo die molekulare Medizin in die Praxis einzieht, finden diese Veränderungen schon statt.

Wie soll man sich im klinischen Alltag auf die Tatsache einstellen, dass aus einer Krankheitsentität unter Umständen zehn verschiedene, genetisch definierte Subtypen werden?

Michael Hallek: Wir werden eine sorgfältige, ausführliche und damit auch Zeit kostende Diagnostik benötigen, die vielfach wichtiger ist als das schnelle Handeln.

Unter Umständen braucht das Wochen. Erst danach werden - interdisziplinär - die Weichen gestellt für die optimale Therapie.

Um dies organisatorisch zu bewältigen, wird sich die Medizin verstärkt in Netzen organisieren müssen. Die Zeit des universellen Individualpraktikers geht damit zu Ende.

Was aber nicht heißt, dass wir nicht auch in Zukunft Hausärzte benötigen. Die werden aber Teil der Versorgungsnetze sein.

Das molekularbiologische Grundverständnis von Krankheiten hat zudem Auswirkungen auf die klinische Forschung. Wie kann klinische Forschung noch funktionieren, wenn die zu untersuchenden Kohorten immer kleiner werden?

Michael Hallek: Das wird häufig problematisiert, ist aber kein Problem. Es gibt mit zielgerichteten Therapien manchmal so dramatische Effekte, dass zur Beweisführung noch nicht einmal eine randomisierte Studie benötigt wird.

Im Unterschied zu klassischen klinischen Studien in nicht selektionierten Kohorten haben wir mit individualisierten Therapien, gekoppelt an passende Biomarker, größere Trefferquoten. Wir brauchen also nur kleine Gruppen, um Effekte nachweisen zu können.

Daher reichen manchmal schon Phase-II-Studien zur Zulassung neuer Wirkstoffe.

Auf dem Gebiet der Immuntherapie ist von Renaissance und ebenfalls von einer neuen Ära die Rede. Verstehen wir tatsächlich bereits genügend von diesen komplexen Zusammenhängen, um dort nebenwirkungsarm eingreifen zu können?

Michael Hallek: Das müssen wir abwarten. Eine Renaissance der Immuntherapie gibt es deswegen, weil das schon länger bekannte Prinzip der Kostimulation von T-Zellen nun klinisch zu funktionieren scheint.

Wir sprechen von Checkpoint-Inhibitoren: Entscheidende Kontrollpunkte der Immunantwort in der Interaktion von Tumorzellen und T-Zellen werden geöffnet und geschlossen. Das war lange Zeit nicht gelungen.

Jetzt liegen klinische Studien mit interessanten Resultaten vor. Bedeutend ist das deswegen, weil diese Therapeutika in fast jeder Entität angewandt werden könnten. Selbst in scheinbar hoffnungslosen Fällen sind überraschende Remissionen erzielt worden.

Deswegen sind Immuntherapeutika gerade in aller Munde. Eine zu starke Aktivierung des Immunsystems würde jedoch intakte Gewebe schädigen. Wir müssen also weiter sorgfältig testen.

Womit unser Immunsystem zunehmend Probleme hat sind multiresistente Erreger. Probleme, die nach Auffassung des Tagungspräsidenten des diesjährigen Pneumologenkongresses, Professor Torsten Bauer aus Berlin, nur noch gemeinsam mit politischen Entscheidern zu lösen sind...

Michael Hallek: Das Thema der multiresistenten Erreger ist tatsächlich in der Öffentlichkeit angekommen. Aber man weiß nicht so recht, wie man damit umgehen soll. Wir bräuchten mehr gesunden Menschenverstand und eine konzertierte Aktion, um dieses Problem zumindest zu begrenzen.

Das beginnt mit der Antibiotikabehandlung in der Tiermast und endet bei der zu häufigen Verordnung von Antibiotika in der Humanmedizin. Die Möglichkeiten, neue Antibiotika zu entwickeln, sind eingeschränkt.

Es hilft vorerst nur der sinnvolle Umgang mit den vorhandenen Medikamenten. Einige südeuropäische Länder sind offensichtlich stärker gefährdet als nordeuropäische, weil dort noch mehr Antibiotika eingesetzt werden als bei uns.

Es kann einem Angst und Bange werden, wenn wir Patienten mit multiresistenten Erregern auf unsere Stationen bekommen. In der Tat ist das ein gesamtpolitisch relevantes Problem, das wir gemeinsam lösen müssen.

Im Kongressprogramm wird kritisiert, dass es an einer strukturierten Aus- und Fortbildung in puncto Infektionskrankheiten mangele. Wie ist dieser Mangel zu beheben?

Michael Hallek: Die DGIM hat begonnen, ein entsprechendes Schulungsprogramm zu unterstützen.

Wir stellen ein Stipendium zur Verfügung, mit dessen Hilfe Ärzte von ihren klinischen Verpflichtungen freigestellt werden können, um vor Ort antibiotische Behandlungen zu steuern, genannt "Antibiotic Stuartship" (www.antibiotic-stewardship.de), eine Initiative der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie.

Damit soll unter anderem erreicht werden, dass diese Antibiotika-Behandlungen zielgerichtet erfolgen und nicht stets ein breites Keimspektrum bekämpft wird. Diese Ausbildung ist gerade in der Weiterbildungsphase enorm wichtig.

Wir werden künftig sicher an jedem Krankenhaus einen Beauftragten benötigen, der sich um den sachgerechten Einsatz von Antibiotika kümmert. Aber auch im niedergelassenen Bereich fehlt noch eine systematische Weiterbildung zum Thema Infektiologie.

Wir sollten diskutieren, ob wir so etwas wie einen regelmäßig zu erneuernden Antibiotika-Pass brauchen oder ob wir sogar verlangen, dass bestimmte Antibiotika nur noch von Spezialisten verordnet werden dürfen. Das würde allerdings enorm in die ärztliche Therapiefreiheit eingreifen.