Die Herzkreislauf-Polypille – wirklich eine Magic Bullet?

Schon vor vielen Jahren hatten Wissenschaftler die Idee, verschiedene Wirkstoffe in einer Fertigarznei zu vereinen, die gegen diverse metabolische Risiken wirken sollen. Eine Arbeit aus dem Jahr 2003 hat für eine mögliche Formulierung eine exorbitante relative Risikoreduktion von 88 Prozent für kardiale ischämische Ereignisse errechnet. Doch das war nur eine Rechnung, noch kein interventioneller Versuch. Seither werden Polypillen aber klinisch getestet und zeigen hie und da doch ihren Nutzen.

In dieser Episode vom „EvidenzUpdate“-Podcast schauen wir in die verfügbare Evidenz und überlegen, für wen Polypillen infrage kommen können – und für wen nicht. Und wir besprechen eine neue Arbeit aus Sri Lanka. In ihr haben die Autoren, nach eigenen Angaben erstmals, den Surrogatparameter „time at target“ untersucht. (Dauer: 33:32 Minuten)

Transkript

Nößler: Mono, Oligo oder doch Pluri? Hyper, Pleio? oder Multi? Nein, Poly. Heute wird es vielzahlig und kardiologisch. Und damit nach langer Osterpause endlich wieder ein herzliches Willkommen zu einer neuen Episode von EvidenzUpdate-Podcast. Wir, das sind ...

Scherer: Martin Scherer.

Nößler: Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin der DEGAM und Direktor des Instituts und Poliklinik für Allgemeinmedizin am UKE in Hamburg. Und hier auch am Mikrofon ist Denis Nößler, Chefredakteur der Ärzte Zeitung aus dem Haus Springer Medizin. Moin, Herr Scherer nach Hamburg!

Scherer: Multiple Grüße nach Neu-Isenburg.

Nößler: Und multiple Grüße zurück. Wie geht es Ihnen? Wie war denn Ostern für Sie?

Scherer: Also ich könnte jetzt sagen, ein wenig polyglot. Da gab es Ortswechsel innerhalb Europas, polymorph hinsichtlich des Wetters. Hinsichtlich der Passions- und Osterthematik war es eher monotheistisch. Da gab es Karfreitag einen sehr schönen Draußen-Gottesdienst in Utting am Ammersee mit Bedford-Strohm, dem Landesbischof aus München, ehemaligem Vorsitzenden der Bischofskonferenz. Und das war recht bewegend. Weil in Utting am Ammersee letztes Jahr die Kirche abgebrannt ist. Und an dieser Stelle haben wir uns dann da getroffen. Ja, soweit zu Ostern.

Nößler: Aha, also monotheistisch. Aber nicht Polycast, also Podcast gab es keine in der Osterzeit, war da mal eben ausgesetzt.

Scherer: Das war ausgesetzt, ging auch ohne, ausnahmsweise.

Nößler: Gut, dann heute halt mal Poly. Machen wir es gleich mal vielzahlig. Nein, es gibt wieder nur eine Episode jetzt. Aber wir wollen uns mit dem Thema Poly beschäftigen. Wir robben uns mal ran. Sie haben es ja schon gerade gut vorgemacht mit diversesten Polythemen. Polypragmasie, Herr Scherer, was halten Sie von Polypragmasie?

Scherer: Polypragmasie findet sich meistens in Bereichen, wo man nicht so genau weiß und wo es keine Magic Bullet gibt, wo es eben für Mono- oder Oligopragmasie keine gute Evidenzgrundlage gibt. Das ist bei musculoskeletalen Dingen, die man konservativ behandelt, oft der Fall. Ich kann mich noch gut erinnern an unsere Nackenschmerzleitlinie, wo sehr viel gemacht wurde, wenn man so in die Versorgungsforschung guckt, von Wärme über physikalische Dinge, Mikrowelle und andere Dinge. Quaddeln war früher noch en vogue. Also das haben wir in den Leitlinien dazu, Nackenschmerzleitlinien, Kreuzschmerzleitlinie in der Regel über Negativempfehlungen soweit in den Griff gekriegt. Aber Polypragmasie findet sich immer noch bei anderen Dingen, bei Atemwegsinfekten, da hat man das Thema mit den Naturheilverfahren. Und natürlich kommen dann auch oft die Patientinnen und Patienten und fragen nach Hausmitteln. Also ja, keep it simple und nicht so viel machen. Klar.

Nößler: Nicht so viel machen. Vielleicht erinnern Sie sich ja noch zurück, Polytrauma. Wann war das das letzte Mal, dass Ihnen eins begegnet ist? Nicht am eigenen Körper.

Scherer: Am eigenen Körper zum Glück nie. Das ist in meiner chirurgischen Zeit gewesen.

Nößler: In der Weiterbildung damals. Das ist auch schon ein paar Jahre.

Scherer: Ja.

Nößler: Vielleicht noch Polyurie, schon mal Bekanntschaft gemacht?

Scherer: Nur nach zu viel alkoholfreiem Hefeweizen, bei mir jetzt. Ansonsten natürlich, das ist schon tägliches Brot, klar. Ich frage Sie mal: Polyurie, Polydipsie Hauptsymptome der?

Nößler: Jetzt haben Sie mich erwischt, Herr Scherer.

Scherer: Diabetes mellitus.

Nößler: Kommen wir gleich zu. Danke für die Aufklärung. Also das Polyfeld ist bereitet, und zwar gleich mehrfach. Wir wollen uns aber tatsächlich mit einer anderen Sache beschäftigen. Wird auch gleich irgendwie mit Diabetes was zu tun haben. So weit, so klar. Und zwar wollen wir über die Polypille reden, insbesondere die Polypillen oder generell Polypille gegen kardiovaskuläre Risiken. Da gibt es tatsächlich eine neue Arbeit, die jüngst publiziert ist. Und wir wollen aber das Feld heute mal so ein bisschen generell auch aufarbeiten, was von Polypillen zu halten ist. Und wenn man da in die Literatur schaut, Herr Scherer, das ist gar keine so wirklich neue Idee, die Polypille, ne?

Scherer: Nein, das gibt es schon länger. Da wurde in 2003 schon eine solche Idee im BMJ publiziert. Und zwar haben die die Wirksamkeit von einzelnen Wirkstoffen aus veröffentlichten Metaanalysen quantifiziert und haben dann das sich genau angeschaut für die Wirkstoffe Atorvastatin oder Simvastatin, ein Thiaziddiuretikum war dabei, ein Betablocker, ACE-Hemmer, Folsäure, ASS. Und siehe da, ein Drittel der Menschen ab dem 55. Lebensjahr, die das einnehmen würden, würden auch davon profitieren und zusätzlich elf schlaganfall- oder myokardinfarktfreie Lebensjahre gewinnen. Das war so die Idee. Und der Artikel hat eine Welle gemacht, auf jeden Fall. Eine Welle der Euphorie. Der damalige Herausgeber Richard Smith war höchstbegeistert und hat im Editorial geschrieben: Es ist vielleicht mehr als 50 Jahre her, seitdem wir etwas so Wichtiges hatten wie die Arbeit von Wald und Malcom Law. Also das war für ihn ein Exciting Moment.

Nößler: Exciting Moment. Ist jetzt irgendwie schon 20 Jahre her. Und wenn ich Sie richtig verstand, die haben diese Polypille auf Basis von Literaturrecherche quasi am Reißbrett einfach mal zusammengekippt, in Anführungszeichen, die Wirkstoffe. Und haben einfach errechnet, was die bringen könnte. Aber sie haben sie nicht entwickelt.

Scherer: Richtig. Sie haben einfach die Einzeleffekte addiert.

Nößler: Und dennoch kamen die – das war auch so eine Erkenntnis, die die in der Arbeit damals geschrieben, auch errechnet – relative Risikoreduktion für ischämische kardiale Ereignisse 88 Prozent RR. Elf Lebensjahre haben Sie gesagt, ohne Ereignis. Das klingt doch schon mal Hardcore, oder?

Scherer: Klingt viel, aber ist immer die Frage, wie funktioniert das dann in Every-Day-Practice. Ich höre auch gleich auf mit dem Anglizismus.

Nößler: Ich habe noch einen, den muss ich jetzt zitieren, den hatten Sie nämlich gerade. Magic Bullet hatten Sie eben gerade gesagt, als wir bei der Polypragmasie waren, ist halt doch nicht immer diese Magic Bullet. Im Vorgespräch, als wir über die Polypille uns Gedanken gemacht haben, haben Sie tatsächlich auch davon gesprochen: Ja, die Polypille ist so der Wunsch nach einer Magic Bullet. Ist es überhaupt erwartbar, dass es diese Magic Bullet geben kann?

Scherer: Die Idee dabei ist, dass man unterschiedliche evidenzbasierte Wirkstoffe kombiniert, in einer Gabe dann auch konzentriert. Und dann eine Therapieadhärenz-Steigerung erreicht und gefühlt – wohlgemerkt gefühlt – Polypharmazie reduziert, weil man es eben mit einer Einnahme konzentriert. Erst mal eine gute Idee.

Nößler: Erst mal eine gute Idee. Dann gucken wir gleich mal in die Tiefe. Was wir zum Thema Polypille überhaupt sagen können, bis wir uns dann zu der jüngsten rezenten Publikation arbeiten. Aber bevor wir in die Polypille gehen, noch was anderes. Sie haben über das BMJ gesprochen. Es gab ein Jahr später, nachdem diese Idee der Polypille dort postuliert worden war, eine Arbeit, da schreibt eine andere Autorengruppe von einem Polymeal. Und die Autoren haben da bei diesem Polymeal versprochen, eine wirksame nicht pharmakologische, sichere, billige und – jetzt kommt es, Herr Scherer – eine schmackhafte Alternative, um die kardiovaskuläre Morbidität zu verringern und die Lebenserwartung der Bevölkerung zu erhöhen. Zitat Ende. Polymeal, was ist das?

Scherer: Das klingt wirklich so ein bisschen reißerisch. Fast wie ein Werbeslogan, so nach dem Motto: Jetzt nur noch Wein und Fisch und dunkle Schokolade und Früchte, Gemüse, Knoblauch und Mandeln zu sich nehmen und dann wird man 100 Jahre alt. Ob das eine schmackhafte Alternative ist, das ist eine Geschmacksfrage. Aber die Idee, eine ganz ähnliche, man guckt auf die Einzeleffekte von unterschiedlichen Wirkstoffen beziehungsweise Nahrungsmitteln, die entweder blutdrucksenkend sind oder andere positive Effekte haben. Und addiert dann diese Effekte. Die haben dann Daten aus der Framingham-Studie genommen, haben dann Lebenstabellen erstellt und dann haben sie mit multiplen Korrelationen herummodelliert. Und eben die Kombination der Inhaltsstoffe dieses Polymeals, Wein, Fisch, Mandeln, Knoblauch – nicht alles auf einmal natürlich – Schokolade noch dazu, zum Fisch und zum Knoblauch, das würde dann eben 76 Prozent der Herz-Kreislauf-Erkrankungen reduzieren. Bei den Männern würde dann die Einnahme des Polymeals noch mal das Gesamtüberleben um 6,6 Jahre erhöhen. Und die Erhöhung der Lebenserwartung ohne Herz-Kreislauf-Erkrankungen um ca. neun Jahre.

Nößler: Krass.

Scherer: Bei den Frauen ist es ein klein bisschen weniger, da liegt es so um die fünf Jahre. Also man lebt länger und kriegt auch weniger Herzerkrankungen.

Nößler: Dann fragt man sich natürlich: Warum gibt es das nicht längst auf Kassenkosten, das Polymeal? Wäre doch super, abends ein Glas Wein, ein Fisch dazu, ein bisschen Schokolade vielleicht, ein paar Früchte auf Kassenkosten, super.

Scherer: Naja, zum einen, weil eine gesunde Ernährung immer noch eine Privatangelegenheit ist und keine Aufgabe der Solidargemeinschaft. Und dann ist es natürlich auch mit der Evidenz nicht so einfach. Also das wäre jetzt zu einfach, sich so zu ernähren und dann diese gigantischen kardiovaskulären Benefits oder Effekte zu erzielen. Also ohne jetzt zu sehr in die Tiefe zu gehen, aber die erste Frage ist natürlich: Geht es hier um Einzelwirkung oder um die Kombination? Wie hängen die Einzelkomponenten miteinander zusammen? Und vielleicht nimmt ja die Schokolade und die Mandeln und der Rotwein ein bisschen was von der positiven Wirkung des Fischs weg, lipidsenkende Wirkung des Fischs. Oder wie ist es mit Obst und Gemüse, die einen relativ niedrigen Kalorien- und Fettgehalt haben. Kommt natürlich wieder darauf an, welches Obst. Aber nehmen wir mal das Gemüse. Wie verhält es sich das dann mit den anderen Nahrungsingredienzien. Ebenso könnte es natürlich sein, dass der Wein der blutdrucksenkenden Wirkung der Gemüseeinnahme entgegenwirkt. Also lange Rede kurzer Sinn, ist das summativ von den Effekten her oder sind das Einzeleffekte. Könnte es nicht zum Beispiel auch sein, dass man statt der Schokolade und den Mandeln und dem Wein lieber ein Körnerbrot nimmt? Das kommt eben immer dabei raus, wenn man so epidemiologische Daten miteinander modelliert. Das Zweite ist, wie sieht es mit Risikoentwicklungen aus – Adipositas, Diabetes, Alkoholismus? Wie ist das mit der Schokolade und dem Diabetes? Wie ist das mit dem Wein und potenziellen Alkoholismus? Also da sind die Komorbiditäten überhaupt gar nicht mitgedacht. Und da sind wir dann schon beim dritten Problem, das Polymeal, ist das wirklich geeignet für eine breite Bevölkerung, wie ist es mit einzelnen Merkmalen? Ist es eine universelle Krankheitspräventionsmethode – natürlich nicht. Also das kann man nicht über einen Kamm scheren. Und wie gesagt, was wir auch nicht wissen, ist, wie ernähren sich denn die Leute sonst? Werden vielleicht die positiven Effekte des Polymeals wieder ausgelöscht, wenn ich zwischendurch mal Pommes esse oder einen Gin trinke oder doch Bier statt Rotwein. Also lange Rede kurzer Sinn, interessanter Ansatz, aber schwierig in der Umsetzung.

Nößler: Also im Prinzip eine Arbeit aus der Kategorie Interessante, epidemiologische, statistische, modellierende, vielleicht hypothesengenerierende Forschung, die aber null interventionell war, natürlich nicht sagen kann, es gibt keine Dosiswirkungseffekte. Das Einzige, was sie zeigt, ist das Stichwort Mittelmeerdiät. Sie haben gesagt Fisch, Rotwein, Gemüse, Knoblauch, dass es da irgendeine Assoziation geben kann. Aber sonst nichts.

Scherer: Genau. Das wissen wir. Mediterrane Kost auf jeden Fall. Aber die Forschung dazu ist natürlich schwer und sehr aufwendig. Da braucht man Langzeitstudien, extrem akribische, aufwendige Datenerhebungen, gute Stichprobenbeschreibungen. Man muss ziemlich genau die Verhaltensweisen kennen, die Ernährung, die Umwelteinflüsse und die psychosozialen Einflüsse, eigentlich so was wie die Framingham-Studie braucht man dann noch mal, um so was genau von seinen Effekten her auch zu untersuchen.

Nößler: Also müsste man ja eigentlich mehr Mandeln und Knoblauch da in die Region Framingham bringen. Bitte nur keine Bittermandel. Übrigens bei PubMed, Herr Scherer, man findet bis dato einzig acht Beiträge zu dem Begriff Polymeal inklusive dieser Arbeit. Das spricht jetzt auch nicht unbedingt dafür, dass das jetzt ein riesengroßer erfolgsversprechender Ansatz gewesen wäre.

Scherer: Da fehlen natürlich auch die Interessen. Also wir wissen natürlich, dass RCTs häufiger für pharmakologische Ansätze gemacht werden, klar. Wer hat denn Interesse an diesem Polymeal, da müsste sich schon die Mandelindustrie zusammentun mit allen anderen.

Nößler: Mit der Knoblauchindustrie und dem Winzerverband, vielleicht VDP-geförderte Arbeit. Gut, dann kommen wir tatsächlich wieder zur pharmakologischen Intervention, nämlich zur Polypille. Vielleicht müssen wir noch mal kurz diesen Begriff so ein bisschen klären: Polypille. Wir kennen ja alle irgendwie aus dem Alltag die klassischen Fixkombinationen, gerade auch zum Beispiel bei der Hochdrucktherapie. Was ist denn eigentlich vielleicht terminologisch der Unterschied zwischen Polypille und klassischer Fixkombi?

Scherer: Eine Polypille kombiniert in der Regel ASS Acetylsalicylsäure, ein Satin und zwei Antihypertensiva. Meistens ist noch ein Inhibitor aus dem RAS-System dabei, also zum Beispiel ein ACE-Hemmer oder ein AT2-Antagonist, ein Diuretikum. Und das alles in niedriger Dosis in einer einzigen Tablette. Das ist die Idee der Polypille, und das soll dann etwas kostengünstiger sein und dank einer besseren Compliance – oder Adhärenz sagt man heute – auch effektiver.

Nößler: Darum geht es. Adhärenz und Compliance, das ist die Idee, sagen Sie. Jetzt gehen wir mal chronologisch ein bisschen weiter, bis wir uns der rezenten Arbeit, die auch Anlass für das Thema war, nähern. Wir kommen jetzt vom Jahr 2003, wo es eben diese von Ihnen eben gerade referierte Arbeit im BMJ, zehn Jahre weiter ins Jahr 2013. Herr Scherer, da gab es im Journal of Cardiovascular Disease Research eine Arbeit, die verlinken wir wo?

Scherer: In den Shownotes.

Nößler: Perfekt. Nämlich wie alles andere, was wir hier besprechen heute in guter Tradition. Und der ist jetzt neun Jahr her. Und zwar war das ein systematisches Review, eine Metaanalyse. Und wenn man einfach nur das Fazit im Abstract liest, das ist nicht ganz rühmlich für die Polypille gewesen. Da heißt es kurz und knapp von den Autoren, dass sie einige Surrogatendpunkte reduziert hat, bezogen auf kardiovaskuläre Ereignisse. Aber offenbar nach dieser vorliegenden Arbeit auch das Risiko für Nebenwirkungen gegenüber der Kontrollgruppe erhöht haben soll. Das war das Fazit 2013. Was kann man zu dieser Metaanalyse sagen?

Scherer: Das waren auch nur sechs Studien. Und wie so häufig dann die Schlussfolgerungen dieser Metaanalysen sind nicht sehr eindeutig. Im Grunde genommen konnten sie zur Mortalität gar nichts sagen. Man lernt daraus eigentlich nur das, was wir eh schon wissen, dass Evidenz immer vorläufig ist.

Nößler: Im Zweifel bei Metaanalysen heißt es ja dann auch immer: Obacht, Garbage In, Garbage Out.

Scherer: So ist es. Also deshalb die Standardschlussfolgerung der Reviews, wir brauchen bessere RCTs.

Nößler: Gut. Dann schauen wir mal weiter. Weil es hat sich ja tatsächlich in den Jahren danach einiges getan. Das Interessante vielleicht an der Arbeit von 2013, das waren indische Autoren. Und 2019, wir sind jetzt schon ein paar Jahre weiter, gab es im Lancet eine Cluster- randomisierte kontrollierte Studie, und zwar von Autoren aus dem Iran. Das war der Poly Iron Trial. Und die, Herr Scherer, haben wieder ganz andere Ergebnisse in ihrem RCT gefunden.

Scherer: Die waren deutlich optimistischer und waren der Auffassung, dass die Polypille durchaus effektiv sein kann, in preventing major cardiovascular events, also im Verhindern von relevanten, klinisch relevanten kardiovaskulären Endpunkten.

Nößler: Was ich da interessant fand bei der Arbeit, das ist eine Cluster- randomisierte Studie, also in verschiedenen Orten oder Regionen wurde da geclustert. Was konnten die da an Endpunktreduktion finden?

Scherer: Das, was da rauskam, das war ein Unterschied von 0,66 in der adjustierten Hazard Ratio. Und das ist schon ein Unterschied, wo man sagen kann, ja, das ist klinisch relevant.

Nößler: Für schwere kardiovaskuläre Ereignisse.

Scherer: Ja.

Nößler: Was ich da interessant finde, bei dieser Arbeit, bei dieser Poly Iron Trial wurde tatsächlich auch in ländlichen Regionen im Iran geschaut. Und die Metaanalyse, die seinerzeit 2013 von indischen Autoren war, das scheint ja so ein bisschen auch dafür zu sprechen, dass diese Idee der Polypille durchaus für schwer zugängliche Patientengruppen vor allem eine Idee sein könnte. Also nicht nur vom Patiententyp, sondern auch regional betrachtet, oder? Gerade auch in so Schwellenländern.

Scherer: Weil natürlich auch die ganze Logistik, die da dranhängt, vereinfacht wird.

Nößler: Genau. Und jetzt schließt sich so ein bisschen der Kreis. Denn die Arbeit, die der aktuelle Anlass ist für das Polypille-Thema, diese Arbeit kommt wiederum aus Sri Lanka. Und das ist ein RCT, der ist gar nicht so alt. Da gab es auch schon mal eine Pirmärauswertung, das ist der TRIUMPH RCT. Und da ist jetzt eben just vor Kurzem eine Sekundäranalyse erschienen. Und da haben die Autoren gefunden, dass unter einer Polypille Patienten mit moderater Hypertonie länger im Blutdruckzielbereich waren. Das müssen Sie mal erklären, Herr Scherer, länger im Blutdruckzielbereich. Was haben die da untersucht, die Autoren?

Scherer: Bei so Akronymen wie TRIUMPH fragt man sich natürlich: Haben sie erst die Ergebnisse oder erst das Akronym der Studie? Übrigens, all diese Studien haben doch sehr hochtrabende Akronyme. Also eine Studie zum Thema Polypille hat das Akronym GREASE, also Fett, die Fettstudie. Da gibt es eine Europastudie ASCOT- oder eine HOPE-Studie. Und hier die triumphal daherkommende, ganz unbescheidene Studie, die sich selber so ein bisschen feiert dafür, einen neuen Endpunkt entwickelt zu haben, nämlich nicht Time to Target, also wie lange dauert es, dass ich das Ziel erreiche, sondern sie haben untersucht, wie lange bleibe ich eigentlich im Zielbereich. Das ist ja eigentlich das, worauf es ankommt. Es ist noch mal ein bisschen eine neue Denke. Das sind so Surrogat-Parameter. Aber sie sagen: Mensch, wir bringen mit dieser Time at Target, also Zeit im Zielbereich Idee bringen wir noch mal einen neuen Ansatz in die Forschung rein. Mehr so einen longitudinalen Outcome-Ansatz und keinen querschnittlichen Ansatz, der ja bei so was wie einer Blutdruckeinstellung auch nicht unbedingt weiterhilft. Das sind ja Momentaufnahmen. Wenn ich einen erhöhten Blutdruck messe, einmal hilft das mir nicht viel. Ich will ja wissen, wie lang ist die Person im Zielbereich. Das ist so die Denke.

Nößler: TAT, da könnten wir jetzt hier mit Akronymen um uns werfen. Time at Target. Auch wenn es ein Surrogat ist, also hier keine Mortalitätseffekte gemessen wurden, ist dieser Surrogatwert nicht aber irgendwie auch plausibel, dass man sagt, wenn jemand längere Zeit in einem gewissen Zielbereich ist, dann spricht das für eine bessere Adhärenz?

Scherer: Absolut. Das ist so. Und dafür haben sie sich dann auch gefeiert, dass sie gesagt haben: Jawoll, die Polypille-Gruppe war eben länger in dem Zielwertbereich, also wirklich zeitlich länger. Und deshalb sagen sie: Okay, bei Patienten mit leichtem bis mittelschwerem Blutdruck kann so eine niedrigdosierte Dreifachkombinationspille dann diese Zeit der guten Einstellung etwas verlängern. Die Frage ist natürlich dann auch, wie oft man misst. Und da braucht es dann auch weitere Forschungen zu, das räumen sie auch ein in ihrer Limitations-Section, dass sie sagen, sie haben nur viermal gemessen. Das muss man dann halt eben rausfinden, wie oft muss ich jetzt messen, um dann auch die Einstellungen zu überprüfen.

Nößler: Heute würde man so was ja im klinischen Forschungsdesign oftmals auch über tragbare Recorder sicherlich machen, die ja – stelle ich mir jetzt nicht so angenehm vor, wenn ich die jetzt wirklich viele Wochen oder Monate tragen müsste. Mal vielleicht so ein kleiner Sidestep in die Forschung: Herr Scherer, wäre es denkbar in Zukunft, wenn man irgendwann mal so Wearables hat, vielleicht sogar wirklich Uhren, die verlässlich auch Blutdruck irgendwie ermitteln könnten? Ich habe keine Ahnung wie das gehen sollte. Wäre so was nicht für die Forschung eigentlich total nützlich?

Scherer: Für die Forschung ja. Für Patienten müsste man sich genau raussuchen und überlegen, für welche Patienten es geeignet ist. Es gibt durchaus auch Patientinnen und Patienten, denen man das Blutdruckmessen höflich untersagen muss, weil sie sich sonst zu sehr auf ihre Werte fixieren, sich auch manchmal in Rage messen. Und da muss man sie dann auch liebevoll mal vom Fokus her weglenken. Also insofern kann das eine Methode sein, für die Forschung allemal. Für die Versorgung müsste man genau gucken, wie und wer.

Nößler: Vielleicht noch mal kurz – weil das könnte wahrscheinlich dann doch die Praktikerinnen und Praktiker interessieren – zu der Blutdrucktherapie. Wir sprechen bei diesem TRIUMPH RCT von milder bis moderater Hypertonie und von einer zielwertorientierten Therapie. Vielleicht können Sie noch kurz sagen, was hatten die für einen Hochdruck, diese Leute, die da eingeschlossen waren und was waren eigentlich die Zielwerte, bis wohin sollten die gebracht werden? Nicht dass das noch Sprint ist am Ende.

Scherer: Die sollten sich natürlich in ganz klassischen Bereichen bewegen, mit Grenzwerten, die uns auch geläufig sind. Systolischer Blutdruck 140 als Grenze, diastolischer Blutdruck 90 mmHg und dann analog bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes 130/80. Also so wie wir es eigentlich auch kennen.

Nößler: Kann man denn sagen, wie die eigentlich beim Studienstart eingestellt waren? Was hatten die so für einen mittleren Blutdruck, die Probanden?

Scherer: Der mittlere Blutdruck lag bei 154/90. Und 41 Prozent hatten auch schon eine antihypertensive Therapie zum Zeitpunkt der Randomisierung.

Nößler: Jetzt haben wir natürlich schon gesagt, Herr Scherer, diese Studie wurde eben durchgeführt in Sri Lanka, und zwar in städtischen klinischen Einrichtungen. Jetzt kann man sich natürlich wirklich fragen, was bedeutet das für uns. Gibt es denn irgendwie Haken oder Fragezeichen an dieser Arbeit? Oder gibt es irgendwas, was man jetzt schon mal so ganz generell vielleicht als Idee, hypothesenbildend, oder vielleicht auch als Aussage aus dieser Arbeit mitnehmen kann?

Scherer: Wir haben noch gar nicht gesagt, was da drin war in dieser Dreifachkombination.

Nößler: Ach, das Wichtigste haben wir wieder vergessen.

Scherer: Das will ich noch nachliefern. Das war Telmisartan 20 mg, Amlodipin 2,5 mg, und Chlortalidon 12,5 mg.

Nößler: Zwischenfrage: Würden wir die hierzulande ähnlich kombinieren oder eher anders?

Scherer: Also auch wir haben tatsächlich Präparate, die verfügbar sind. Ich glaube, dieses Format verbietet es uns Handelsnamen zu nennen.

Nößler: Sollten wir nicht machen, nein.

Scherer: Aber wir können die Wirkstoffkombination nennen, die es bei uns verfügbar gibt. Das ist einmal die Dreierkombination ASS, Atorvastatin, Ramipril. Kann man verschreiben, gibt es. Kosten pro Jahr ca. 211 Euro. Und dann gibt es noch die Dreierkombination Atorvastatin, Perindopril Arginin und Amlodipin. Nur mal um so zwei Beispiele zu nennen. Gibt es bei uns. Das ist jetzt ein bisschen eine andere Kombination. Und so Studien, wie diese hier vorliegende, wie die TRIUMPH-Studie, die haben natürlich auch Limitationen. Also die Ergebnisse sind zunächst einmal vielversprechend. Aber es sind und bleiben Surrogatparameter nach wie vor. Und langfristige Effekte wurden eben nicht untersucht. Das Zweite war, ich habe es eben schon angedeutet, dass das Versuchsprotokoll nur vier Zeitpunkte für die Berechnung der Zeit am Ziel vorgesehen hat. Und das ist dann eben die Frage, wie macht man das in der klinischen Praxis. Also da braucht es noch mehr Forschung. Aber ein interessanter Ansatz mit dieser Time-at-Target-Idee.

Nößler: Also das könnte allein auch für Forscher durchaus spannend sein aus diesen Gründen.

Scherer: Auf jeden Fall.

Nößler: Und was ich jetzt interessant fand, die Polypillen, die es hierzulande gibt, die man in seinem PVS dann entsprechend finden kann oder vielleicht selbst sogar schon verordnet, die haben offenbar immer irgendwie auch Lipidsenker mit dabei.

Scherer: Jawoll, genau. Da ist meistens ein Statin mit dabei. Schwierig ist es dann, weil Sie gerade nach der Übertragbarkeit auf Deutschland gefragt haben, wie ist es eigentlich, wenn ich mit den Patientinnen und Patienten die Nebenwirkungen bespreche. Nehmen wir einfach mal die Dreierkombi ASS, Atorvastatin, Ramipril. Allein bei den häufigen Nebenwirkungen kommt da schon eine ganze Masse zusammen. Vielleicht darf ich Sie jetzt mal quizzen. Was fällt Ihnen denn so bei ASS ein spontan?

Nößler: Magenblutung zum Beispiel.

Scherer: Ja, das wäre schon etwas dramatischer. Aber auf jeden Fall gastrointestinale Nebenwirkungen, die es da gibt. Es kann mal eine Rhinitis geben, ein Anschwellen der Nasenschleimhaut. Atorvastatin beispielsweise, völlig bekannt, die Arthralgien, die Myalgien, es kann auch mal Leberfunktionsstörungen machen, CK-Wert-Erhöhungen. Übrigens, was viele nicht so auf dem Radarschirm haben, auch eine Hyperglykämie oder Kopfschmerzen. Und Ramipril, bekannt, Bronchitis, Reizhusten, aber auch gastrointestinale Dinge. Auch mal eine Dyspepsie, mal Durchfall, mal Übelkeit. Und Sie stellen sich jetzt einfach mal vor, wie ist denn das, wenn ich über dieses Medikament aufkläre und eine Patientin habe, die sehr in sich reinhorcht, nach längerem Reinhorchen dann auch Befindlichkeitsstörungen feststellt. Und jetzt wissen möchte, liegt es am ASS, am Atorvastatin oder am Ramipril. Das könnte dann etwas schwieriger werden. Und dann so nachhaltig und adhärenzfördernd das sein kann, so kann einem bei einer Intoleranz der Polypille auch gleich alles auf einmal wegbrechen. Das muss man einfach wissen.

Nößler: Aber Hand aufs Herz, die lose Kombination von ASS, Ramipril und Atorvastatin beispielsweise, die ist ja nun auch nicht selten, oder?

Scherer: Die ist nicht selten. Aber da kann ich dann auch mal eine Tablette weglassen. Und kann mal eins von beiden reduzieren, kann mal ein bisschen damit spielen. Und mit der Polypille kann ich nicht spielen, da ist die Kombination einfach fix. Das ist dann schon eher hopp oder top. Entweder alle drei oder gar keine. Und man macht ja sonst auch mal kleine Dosisanpassungen. Man geht vielleicht mit dem ACE mal ein bisschen runter, Statin mal ein bisschen rauf, verändert mal was am Betablocker, macht mal was am Amlodipin und so weiter. Also das ist für Patienten, die es gut vertragen, die dann auch im Handling, im Management unproblematisch sind, kann das eine gute Sache sein. Wenn die einmal kontinuierlich eingestellt sind, dann nehmen sie ihre Polypille und das funktioniert. Aber bei Therapieanpassungen, bei diffizilen Nebenwirkungsgesprächen – schwierig.

Nößler: Also das war jetzt, glaube ich, Herr Scherer, die Take-Home-Message. Polypille kann durchaus indiziert sein bei Patienten, bei denen es recht einfach geht, wo jetzt keine großen Besonderheiten sind, wo auch die Zusammensetzung der Polypille eigentlich recht gut auf das passt, was man eh verordnet hätte. Und sobald es aber irgendwelche Besonderheiten gibt, könnte es schon wieder sein, dass die Polypille eher zweite oder dritte Wahl wäre und man lieber lose kombiniert.

Scherer: Ja, wunderbar.

Nößler: Okay. Dann sage ich an dieser Stelle: Vielen Dank, Herr Scherer an Sie, vielen Dank an die Hörerinnen und Hörer. Der Hinweis an dieser Stelle immer: an Evidenzupdate@Springer.com zu senden, wenn es Kritik, Anregungen, Fragen an uns gibt. Herr Scherer, wir haben über Poly heute gesprochen, ganz, ganz viel. Wir haben über Pillen gesprochen, auch ganz viel. Und über einige Arbeiten, die alle verlinkt sind. Ich bedanke mich sehr. Und ich darf Sie an dieser Stelle, wie so oft fragen, ob Sie es mal wieder mit einem Cliffhanger versuchen wollen?

Scherer: Wir haben heute über pharmakologischen Intake gesprochen. Irgendwann kommt auch mal die nachgelieferte April-April-Folge mit unseren Outtakes, ich bin mal gespannt, wann es so weit ist.

Nößler: Wunderbar, dann wollen wir hoffen, das Outtake nichts mit Emesis zu tun hat. Wer weiß, wir werden es hören. Herr Scherer, vielen lieben Dank. Bleiben Sie fröhlich die Tage und bleibe Sie gesund. Und ich würde mich freuen, wenn wir uns wieder hören an gleicher Stelle und auf gleicher Welle. Bis bald.

Scherer: Danke Ihnen. Bis zum nächsten Mal. Tschüss.

Nößler: Tschüss.

Quellen

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• Charan J, Goyal JP, Saxena D. Effect of Pollypill on cardiovascular parameters: Systematic review and meta-analysis. Journal of Cardiovascular Disease Research 2013;4:92–7. doi: 10.1016/j.jcdr.2012.11.005
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