Mit Apps den Blutdruck senken? Die Kontrolle macht’s!

Fast vier Milliarden Menschen weltweit besitzen ein Smartphone, rechnerisch ist das jede zweite Person. Wenn diese Geräte, aber auch Smartwatches etwa helfen könnten, (lebensstilbedingte) Risikofaktoren positiv zu beeinflussen, wäre dies ein enormer Public-Health-Nutzen. Bei zahlreichen Krankheiten, bei denen der Therapieerfolg vor allem von der Adhärenz abhängt, könnten solche digitalen Tools bestenfalls sogar individuell klinisch relevante Endpunkte verbessern.

In den USA aber haben nun Ergebnisse der „PCORnet Blood Pressure Home Monitoring Study“, kurz BP Home, Wasser in den Wein gekippt. Denn in einer aktuellen Auswertung der randomisiert-kontrollierten Studie zeigte der zusätzliche Einsatz einer App keinen Vorteil bei der Blutdrucksenkung gegenüber der Selbstmessung durch die Patienten allein. Allerdings hat die momentane Auswertung nur eine Follow-up-Periode von einem halben Jahr umfasst. In dieser „EvidenzUpdate“-Episode überlegen wir, was die Ergebnisse der Arbeit für die klinische Praxis bedeuten. (Dauer: 15:53 Minuten)

Quellen

1. Pletcher MJ, Fontil V, Modrow MF, et al. Effectiveness of Standard vs Enhanced Self-measurement of Blood Pressure Paired With a Connected Smartphone Application. Jama Intern Med 2022;182. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.3355
2. Group SR, Lewis CE, Fine LJ, et al. Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. New Engl J Med 2021;384:1921–30. doi: 10.1056/nejmoa1901281
3. 1 Group TAO and C for the ACR. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Jama 2002;288:2981–97. doi: 10.1001/jama.288.23.2981

Transkript

Nößler: Wie großartig wäre es, könnte man einen der relevanten Risikofaktoren für zahlreiche Leiden mit dem Handy mit einer App in den Griff bekommen? Versuche dazu gibt es jedenfalls allerhand, nicht erst seit es DiGA gibt. Ob es was bringt, das schauen wir uns heute mit Blick auf die arterielle Hypertonie an und damit herzlich willkommen zu einer neuen Episode vom Evidenz Update Podcast. Wir, das sind...

Scherer: Martin Scherer.

Nößler: Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin und Direktor des Instituts und Poliklinik für Allgemeinmedizin am UKE in Hamburg. Und hier am Mikro ist Denis Nößler, Chefredakteur der Ärzte Zeitung aus dem Hause Springer Medizin. Moin Herr Scherer.

Scherer: Hallo Herr Nößler.

Nößler: Mal so entre nous, kann man ja im Podcast gar nicht sagen… Wie lange ist Ihre letzte Blutdruck-Messung her? Selbst-Messungen?

Scherer: Selbst-Messung kann ich nicht mit dienen. Ich hatte eine Gelegenheits-Messung bei einem Gastroenterologen. Das ist etwa ein halbes Jahr her.

Nößler: Und alles im Lot?

Scherer: Alles im Lot.

Nößler: Perfekt. Versuchen wir mal mit Blick auf Hypertonie und Blutdruckmessung folgendes Szenario uns zu überlegen: Wir kennen ja alle diese Smartwatches, die einen tragen sie, die anderen kennen sie. Und wir wissen zum Beispiel die Apple Watch, die hat dieses Ein-Kanal EKG, das sogar validiert ist. Stellen wir uns mal vor, es gäbe irgendwann so eine Smartwatch, die auch noch Blutdruck messen könnte. Wäre das ein interessantes Szenario für Sie?

Scherer: Na ja, solange die Smartwatch auch noch die Uhrzeit anzeigt… Man hat ja oft den Eindruck, dass diese Smartwatches alles Mögliche machen und dabei die Zeitanzeige etwas vernachlässigen.

Nößler: Okay, also anders formuliert: Wenn die Smartwatch sowohl die Zeit anzeigen kann als auch eine Blutdruck-Mess-Funktion hätte, wäre das durchaus ein interessantes Gadget.

Scherer: Auf jeden Fall. Ich habe aus hygienischen Gründen keine Armbanduhr, also aus hygienischen Gründen im klinisch ärztlichen Bereich. Ich spicke dann manchmal auf den Smartwatches von anderen und sehe dann meistens in die Dunkelheit hinein…

Nößler: … wenn die Beleuchtung ausgestellt ist. Herr Scherer, wir haben uns für heute eine randomisiert kontrollierte Studie herausgepickt, die wir uns anschauen wollen, in der der Effekt auf die Blutdruck-Einstellung untersucht wurde, im Vergleich zur Messung durch die Patienten mit einer App-unterstützenden Selbst-Messung. Zunächst mal an diesem Smartwatch Beispiel entlang überlegt. Was halten Sie von dieser Idee, dass wir Leuten für die Sekundärprävention, auch Primärprävention so digitale Helferlein an die Hand geben? Eben beispielsweise, dass Menschen mit Hypertonie über eine App unterstützt werden, ihren Blutdruck zu messen.

Scherer: Na ja, solche Apps gibt es ja in vielfältigen Bereichen: sportliche Trainings, Apps zur Gewichtsabnahme, vieles mehr. Also grundsätzlich ist das keine schlechte Idee. Man kann das gut als Erinnerungs-Funktion nutzen, vielleicht auch als Motivator. Und gerade bei der Blutdruckeinstellung, die ja seit vielen Jahren schon problematisch ist auf einem Public Health Level, also wo nur ein Teil der Patientinnen und Patienten gut eingestellt ist, warum nicht auch da? Also warum nicht auch mit digitaler Hilfe die Blutdruckeinstellung verbessern? Durch eine Reminder Funktion? Durch eine Motivationsfunktion?

Nößler: Also Motivation hinsichtlich „Miss mal wieder richtig‘. So, und jetzt schauen wir uns dann endlich mal diese Arbeit an, die ist publiziert worden im JAMA Internal Medicine. Herr Scherer, die verlinken wir natürlich in den Shownotes. Etwas über 2000 Erwachsene, die hatten einen System-Blutdruck initial von mindestens 145 Millimeter HG und die wurden sechs Monate nach Einschluss in die Studie begleitet. Follow up. Und die haben, ich sagte es schon, entweder ganz gewöhnlich Ihren Blutdruck selbst gemessen, oder die haben so eine App bekommen, vielleicht direkt vorab geschickt. Das war eine Open Label Studie und natürlich kann man die, wenn man eine App bekommt, nicht wirklich verblinden. Herr Scherer, was haben Ihre Kollegen da untersucht und herausgefunden?

Scherer: Sie haben zumindest nicht das herausrausgefunden, was sich Softwareentwickler wünschen würden oder was Softwareentwickler glücklich machen würde. Der Blutdruck ging zwar runter in beiden Gruppen, aber gleichermaßen, ob mit App oder ohne App. Das heißt, es macht keinen Unterschied, ob ich ein Handy habe mit einer Funktion darauf oder ob ich einfach ohne Handy die Funktion kontrolliere. Es kommt auf die Nachkontrolle an und dementsprechend ist dann auch der Blutdruck in beiden Gruppen runtergegangen. Das ist eine gute und eine schlechte Nachricht. Die gute Nachricht ist: Kontrollieren hilft. Die schlechte ist oder neutral für mich: Man braucht dazu jetzt keine moderne Applikation.

Nößler: Was man vielleicht noch sagen kann, also vielleicht gibt es tatsächlich einen signifikanten Outcome, nämlich dass die App Entwickler traurig sind.

Scherer: Ganz genau. Ja.

Nößler: Und was man vielleicht noch sagen kann, wenn ich es richtig sehe, die waren zum Zeitpunkt, nachdem sie randomisiert wurden, also auf die zwei Gruppen aufgeteilt wurden. Da hatten die so im Median 150 Millimeter HG und am Ende 140, also in beiden Gruppen um zehn Millimeter HG. Das ist doch schon eine Menge.

Scherer: Das ist auf jeden Fall eine Menge. Das sind alles Dinge, die man auch erreichen kann durch nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen, durch Gewichtsabnahme, durch salzarme Kost, aber in dem Fall einfach nur durch Kontrollen. Das ist schon ordentlich.

Nößler: Okay. Also entscheidend ist das Kontrollieren. Ich will noch mal eine Schlussbemerkung der Autoren zitieren aus der Arbeit. Die schreiben da nämlich ziemlich deutlich, ohne irgendwelche Umschweife. Man muss sagen, das ist von der University of San Francisco. Ich glaube, es war eine öffentlich geförderte Studie, wenn ich das richtig sehe. Die schreiben dort die Antwort von BP Home, da ist die Studiengruppe eindeutig. Es gibt keinen signifikanten Vorteil von erweiterten gegenüber standardmäßigen SMBP, also self Management of Blood Pressure, wenn es ohne zusätzliche Intervention oder Unterstützung bereitgestellt wird. Also am Ende ist es alles über Attachment, Karenz und die Unterstützung derjenigen, die Attachment sein sollen.

Scherer: Genau. Und BP home. Das heißt ja so viel wie Blood Pressure Home oder Blutdruck zu Hause. Es kommt auf die Nachkontrolle an, das zu Hause selber gemessen wird. Also selber messen ist die Devise. Die App selber macht jetzt nicht den wesentlichen Unterschied und deshalb immer wieder die Patientinnen und Patienten ermutigen, das zu machen. Und häufig kommen die dann auch mit sehr ausführlichen Protokollen an und das hilft schon weiter. Man kann natürlich auch Langzeit-Blutdruck-Messungen machen, das bietet sich dann auch hin und wieder mal an, aber die Standard-Diagnostik läuft in vielen Praxen und auch bei mir so, dass ich sage: ,Messen Sie bitte zu Hause, schreiben sie die Werte auf, bringen Sie sie mit oder schicken Sie es mir.‘

Nößler: Wenn man da jetzt mal aus dieser Arbeit überlegt, was könnte die klinische Aussage dieser Arbeit eigentlich sein? Was kann man da für die tägliche Praxis mitnehmen? Wie würden Sie das in ein, zwei Sätzen zusammenfassen?

Scherer: Dass die Ergebnisse, wenn gleich jetzt die App nicht den Ausschlag gegeben hat, doch zukunftsweisend sind. Dahingehend, dass Patientinnen und Patienten eigentlich nicht viermal im Jahr zu mir kommen müssen, um zu schauen, wie der Blutdruck eingestellt ist. Also die Apps sind ja grundsätzlich nicht verkehrt. Es könnte ja so sein, dass die Patientinnen und Patienten ein RR-Messgerät bekommen. Das kann man übrigens verordnen, das wird relativ selten getan, das kann man häufiger machen. Und dann könnte ja ein Zukunftsszenario sein, dass mir die Daten automatisch in die Praxis gesendet werden und dass ein Wiederholungsrezept auch daran gekoppelt ist, wie der Blutdruck eingestellt ist. Wenn er gut eingestellt ist, dann geht es einfach weiter mit Folge-Rezept. Wenn nicht, machen wir einen Folgetermin. Wenn gar nicht gegessen wurde, kann man sagen: ,Moment, jetzt müssen wir erst noch mal reden.‘ Also das ist ein Zukunftsausblick. Kann man sich verschiedene prozedurale, auf die Praxis abgestimmte Szenarien vorstellen?

Nößler: Dann müsste man aber auch, also das wäre jetzt so der Ausblick für die Zeit, wo wir mal eine wirklich funktionierende und breit akzeptierte ePA hätten und dann vielleicht auch eine Mio. So ein medizinisches Informationsobjekt ,Blutdruck-Tagebuch‘ beispielsweise, das man quasi aus der Praxis in Echtzeit gucken kann, was läuft bei dem, was kommt da raus? Misst er überhaupt und im Zweifel sogar die App automatisch agiert und sagt: ,Bitte miss doch mal wieder.‘ Das wäre so der Ausblick. Theoretisch wäre das heute technisch alles schon möglich. Sie sagen auch, ich kann ihm Blutdruck-Messgeräte verordnen. Vielleicht sollte man das eben auch mal häufiger machen. Am Ende müssen Sie aber trotzdem mit dem Patienten, mit der Patientin über Zielwerte reden.

Scherer: Das muss man und das bringt uns natürlich noch mal auch indirekt zur Sprint-Studie, die wir hier nicht groß besprechen, aber die natürlich, gerade was die Zielwerte anbelangte, die Wellen sehr hoch hat schlagen lassen. Da gab es sehr strenge Zielwerte mit 120 zu 80 und die kann man natürlich erreichen, wenn man ein völlig besonderes unpraktikables Mess-Szenario macht. Im abgedunkelten Raum halb liegend, nach fünf Minuten Ruhe usw. Das war auch einer der Knackpunkte dieser Studie. Also wir haben da ganz normale Grenzwerte mit der Hypertonie grad eins, die anfängt bei 140 bis 159 zu 90 bis 99. Das ist so Hypertonie grad eins und Hypertonie grad zwei wäre dann 160 bis 179 systolisch und 100 bis 109 diastolisch, also unterhalb der Grenze 140 zu 90.

Nößler: Aber man kann ja einen Zielwert jetzt mal individuell dann auch so ein bisschen mit einer Schwankungsbreite definieren. Bei jemandem, der 150 hat.

Scherer: Der Diabetes hat zum Beispiel.

Nößler: Da sagt man auch nicht sklavisch: ,Du musst unter Sieben.‘

Scherer: Genau.

Nößler: Okay. Also um Zielwerte kommt man nicht drum herum. Sprint, vielleicht, Herr Scherer, können wir Werbung in eigener Sache machen? Hatten wir am 3. Juni 2021 sehr ausführlich besprochen mit Jean Chenot. Sie erinnern sich?

Scherer: Ich erinnere mich gut. Ja, das kann man sich schon mal anhören.

Nößler: Genau das war damals die Ergebnis Population der Sprint Studie. Also Zielwerte wird man sich verständigen müssen. Individuell. Vielleicht. Abschließend noch was den Practice Point betrifft. Da hatten sie schon, Also quasi die Take Home Message verordnet: Vielleicht häufiger mal ein Blutdruck Messgerät, jedenfalls denkt da dran. Und ein Zukunftsszenario haben Sie auch schon skizziert, das gar nicht so unrealistisch ist. Die Technik dafür gibt es. Vielleicht noch kurz ein bisschen Methoden-Kritik für die Feinschmecker. Es ist eine Open Label Studie gewesen, das heißt, ich konnte mich da als Hypertoniker mehr oder minder selbst auch rekrutieren, wenn ich das wollte. Verblindet werden konnte sie nicht, diese Arbeit. Was muss man da methodisch mit rausnehmen, auch mit Blick auf die Übertragbarkeit in hiesige Gefilde?

Scherer: Dass man vielleicht noch mal bei den Effekten der Nachkontrolle, die in beiden Gruppen auftraten, vielleicht Abstriche dahingehend machen muss, dass das alles Patientinnen und Patienten waren, die das auch wollten, die bereit waren dafür, die motiviert waren. Diese motivierte Studien-Population, die ist möglicherweise nicht repräsentativ für die Durchschnitts-Population in den Praxen. Das muss man bedenken. Und der Open Label Aspekt, ja, den haben Sie schon angesprochen. Die Nutzung der App, das Installieren der App, das Runterladen. Und so weiter. Das kann man alles nicht verblinden.

Nößler: Gut. Also auch hier eine Aussage, die ich jetzt mal so interpretiere: Motivieren hilft vor allem auch jenen, die motiviert werden wollen. Und mit Blick auf die Gesamtpopulation müsste man davon ausgehen, dass eine Blutdrucksenkung in so einem Versuch wahrscheinlich dann nominell etwas geringfügiger ausfällt.

Scherer: Genau. Dennoch: Die Message bleibt. Es kommt auf die Nachkontrolle an, auf die Selbsteinschätzung kommt es an und ausgehend davon kann man dann schauen, was man macht. Dass man noch mal in die nichtmedikamentöse Therapie einsteigt, dass man nicht vergisst, die Begleitmedikation anzugucken. Da gibt es auch einige Substanzen, die, die den Blutdruck natürlich erhöhen können, dass man dran denkt, die sekundären Ursachen auszuschließen und dann bei der Therapie, bei der medikamentösen Therapie, dass man jetzt nicht unbedingt mit einem Betablocker anfängt, der dafür als Ersttherapie nicht gut geeignet ist, sondern vielleicht mit einem ACE Hemmer einsteigt und dann in zweiter Linie mit einem Dioretikum weitermacht. Dann kann man sich überlegen, ob man Hydrochlorthiazid als zweite Stufe nimmt oder Clorthalidon, das in der ALLHAT-Studie reüssierte. Das kann man sich dann alles überlegen. Über die Therapie haben wir glaube ich auch mit Jean Chenot ausführlich gesprochen. Können wir auch immer wieder noch mal gerne machen. Heute ging es einmal um die Selbstmessung und die Rolle des Handys in der digitalen Anwendung.

Nößler: Dabei, und das war doch jetzt ein wunderschönes Schlusswort, könnte ich an der Stelle sagen: ,Herr Scherer, unter 30 Minuten haben wir es geschafft, wir sind bei um die 14, 15.

Scherer: Ja, passt manchmal.

Nößler: Können wir super einen Punkt machen, oder? Na super, perfekt bedanke ich mich, Herr Scherer und Sie ahnen, was kommt zum Ende hin? Nämlich meine berüchtigte Frage (so berühmt ist sie gar nicht) nach dem Cliffhanger, mit dem Sie es gerne versuchen dürfen.

Scherer: Es hat mir Spaß gemacht, heute einfach mal eine Studie durchzugehen. Vielleicht finden wir nochmal eine Studie für das nächste Mal auch mit einem relevanten Praxis-Thema.

Nößler: Dann machen wir vielleicht, ich ergänze mal den Cliffhanger: Es gibt da so einen Kongress, der tagt die Tage und vielleicht liefert der uns ja ein bisschen Futter. In diesem Sinne wird es mich freuen, wenn wir uns wiederhören. An gleicher Stelle und auf gleicher Welle bleiben Sie fröhlich und gesund und gute Tage für Sie.

Scherer: Für Sie auch. Bis dann.

Nößler: Tschüss.

Scherer: Tschüss.