Eine "einfache" Qualitätsmaßnahme?

BERLIN. Der AOK-Bundesverband übt Druck auf die Krankenhäuser aus, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) vorgegebenen Mindestmengen bei planbaren Operationen einzuhalten. Man werde nicht ständig beide Augen zudrücken. Eingriffe, die in Einrichtungen vorgenommen würden, die die dafür vorgesehene Mindestmenge nicht erfüllten, könnten künftig auch einmal nicht mehr von den Kassen erstattet werden, sagte AOK-Bundesverbandsvorsitzender Martin Litsch bei der Veranstaltung "AOK im Dialog" am Mittwochabend in Berlin. Mindestmengen, so Litsch, seien eine "einfache, klare und griffige" Qualitätssicherungsmaßnahme.

Sieben Mindestmengen gelten in Deutschland. Ihr Erfolg ist umstritten. 290 Kliniken von den 416, die Speiseröhren entfernen, liegen Studien zufolge unter der erforderlichen Mindestmenge von zehn solcher Operationen im Jahr. Die Mindestmenge von zehn liegt dabei im internationalen Maßstab weit unten. Die zuständige Fachgesellschaft hält sogar eine Mindestmenge von 120 für erforderlich. Solche ausgreifenden Schritte würden jedoch Eingriffe in die Krankenhauslandschaft bedeuten.

Länder betreiben Bestandsschutz

Die für die Krankenhausplanung zuständigen Länder betreiben mit Ausnahmeregelungen aktiven Bestandsschutz. Sie wollen die Wege für die Patienten auch bei planbaren Eingriffen kurz halten. Personelle Fluktuation sowie die inhaltliche Neuausrichtung von Krankenhäusern kann Situationen schaffen, in denen Mindestmengen erst aufgebaut werden müssen. Die bayerische Gesundheitsministerin Melanie Huml (CSU) stellte sich daher am Mittwoch deutlich gegen ein "Einzementieren" von Mindestmengen. "Uns ist wichtig, dass die Krankenhausplanung in Länderhand bleibt und nicht über Qualitätsindikatoren ausgehebelt wird", sagte Hummel. Auch die SPD-Bundestagsabgeordnete und Hausärztin Sabine Dittmar warb für Flexibilität. Aus anderen Gründen: Die Mindestmengen sollten an den Operateuren festgemacht werden, nicht an den Kliniken. Schließlich sei es längst üblich, dass Klinikkonzerne Operationsteams an mehreren Standorten einsetzten.

Deutschland liegt oft am unteren Ende

Mindestmengen sind in Deutschland seit ihrer Einführung im Jahr 2004 heftig umstritten. Im internationalen Vergleich liegen die deutschen Vorgaben oft am unteren Ende. Studien zeigen, dass die Vorgaben flächendeckend nicht eingehalten werden. Dazu dürfte auch die Sozialgerichtsbarkeit beigetragen haben, die bei Klagen gegen vom GBA vorgegebene Mengen den Kliniken Recht gab.

Diesen Umstand greift der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) Georg Baum gerne auf. "Mindestmengen seien unter rechtsstaatlichen Bedingungen nur verkrampft als Instrument einsetzbar", sagte Baum. Er warb für Mindestmengen mit einer eingebauten Abweichung von zehn Prozent nach unten. Qualitätsprobleme aufgrund nicht eingehaltener Mindestmengen verneinte der DKG-Hauptgeschäftsführer.

Bei 20 Operationsarten gebe es signifikante Zusammenhänge zwischen Ergebnis und Menge, berichtete Professor Thomas Mansky von der TU Berlin aus einer noch unveröffentlichten Studie. Basis seien die DRG-Daten von 2009 bis 2014. Demnach könnten höhere Mindestmengen Leben retten. In den Niederlanden liege die Mindestmenge für Speiseröhrenoperationen doppelt so hoch wie in Deutschland. Die mittlere Sterblichkeit falle aber nur halb so hoch aus.

Auch eine Frage der Strukturprobleme

Im Hintergrund der Diskussion ragen jedoch immer die ungelösten Strukturprobleme des stationären Sektors auf. "Mindestmengenvorgaben wären weitgehend überflüssig, wenn eine Strukturbereinigung erfolgte", sagte Mansky. Da dies auf kurze Sicht nicht zu erwarten ist, regte Mansky weitere Mindestmengen und Strukturvorgaben an, so zum Beispiel für die Mammachirurgie und die Herzinfarktversorgung, die selbst in Ballungsräumen noch in Kliniken ohne Linkskatheterplatz stattfinde. Eine weitere grundlegende Änderung des Therapieverständnisses in Deutschland brachte Wolf-Dietrich Trenner in die Diskussion ein: "Es führt kein Weg daran vorbei, im Krankenhaus den Erlaubnisvorbehalt einzuführen", sagte der Patientenvertreter im GBA.